SPÉCIAL MISE EN PLACE DU PLAN DE TRAITEMENT
01/08/10 - DENTOSCOPE 901/7
Quel traitement sur une dent calcifiée ?
Dr Faustine OBRY - Dr Matthieu PERARD - Pr Jean-Marie VULCAIN
Une jeune patiente présente un cas de dyschromie dentaire, relevée sur une dent ayant développé un processus dégénératif de type calcique. Comment mener au mieux ce cas ? Éléments de réponse.
Dr Faustine OBRY - Interne du Pôle d'Odontologie et Chirurgie buccale au CHU de Rennes.
Dr Matthieu PERARD - Assistant hospitalo-universitaire du Pôle d'Odontologie et Chirurgie buccale au CHU de Rennes.
Pr Jean-Marie VULCAIN - Professeur des Universités, Praticien Hospitalier et Responsable du Pôle d'Odontologie et Chirurgie Buccale au CHU de Rennes.
Il s'agit d'une patiente, âgée de 15 ans, adressée dans l'Unité fonctionnelle d'odontologie pédiatrique (Pôle d'Odontologie et Chirurgie buccale, CHU de Rennes). Le motif de consultation est uniquement esthétique (Fig.1 et 2). Après examen clinique et radiographique approfondi, il est décidé de mettre en œuvre une technique d'éclaircissement par application nocturne d'un gel translucide de peroxyde de carbamide (CO(NH₂)2H₂O₂) à 10 %, porté par une gouttière en polyvinyle.
Antécédents dentaires
La patiente ne présente aucun problème de santé particulier, aucune allergie n'est mentionnée. En revanche, les antécédents dentaires sont nombreux :
• Exérèse sous anesthésie générale d'un mesiodens entre 11 et 21 vers l'âge de six ans.
• Double traumatisme de la 11, entre huit et dix ans (chute en rollers, puis à la piscine).
• Traitement orthodontique multi-bagues maxillaire et mandibulaire.
• Germectomie des dents de sagesses maxillaires et mandibulaires.
• Apparition d'une légère dyschromie sur 11 en 2008.
• Accentuation de la dyschromie depuis la fin du traitement orthodontique (Fig.3).
L'examen clinique endo-buccal global révèle une hygiène bucco-dentaire irréprochable, aucune lésion carieuse n'est observée.
Examen clinique
L'examen clinique de la 11 rend compte des informations suivantes :
• Une dyschromie uniforme évaluée à A 3,5 avec un teintier Vita, en comparaison aux dents adjacentes, évaluées à A1.
• Un test de sensibilité faiblement positif, avec une réponse très atténuée par rapport aux dents proximales (test réalisé par application de dichlorodifluorométhane).
• Des tests à la percussion négatifs.
• Aucune symptomatologie spécifique n'est relevée.
Les examens radiographiques par technique intra buccale (rétro alvéolaire) et par technique extra buccale (panoramique et 3D) montrent (Fig.4) :
• Une opacité complète de l'endodonte de la 11 traduisant un processus de calcification (Fig.5).
• Un début d'opacité de l'endodonte de la 21.
• Un environnement osseux sain avec une trabéculation dense et régulière.
• Une régularité de la lamina dura et du ligament alvéolo-dentaire.
• La présence d'une contention intra-coronaire sur 12, 11 et 21 posée après le traitement orthodontique.
Plan de traitement
Au vu de la requête esthétique de la patiente, la question de l'opportunité d'un traitement endodontique préalable de la dent est posée. L'examen clinique ne révélant aucune symptomatologie, et les examens radiographiques 2D montrant une minéralisation quasi complète de l'endodonte, l'investigation a été complétée par un examen radiographique 3D (Cone Beam) de la dent, pour confirmer la disparition de la lumière canalaire et l'absence de lésion radio claire péri radiculaire (Fig.6). Devant la difficulté d'exécution d'un traitement endocanalaire, il est décidé d'instaurer uniquement un suivi clinique de la dent. Néanmoins, pour répondre à la demande esthétique de la patiente, la mise en œuvre d'une technique d'éclaircissement externe ambulatoire, sans activation au fauteuil, est proposée.
Mise en œuvre du traitement d'éclaircissement
Après explication des principes du traitement, de ses aléas (risque d'échec) et de ses impératifs (suppression des colorants alimentaires, des cosmétiques et du tabac durant la durée du traitement), le consentement éclairé des parents de la patiente est recueilli par écrit. Les étapes suivantes sont ensuite effectuées :
• Détartrage et polissage des surfaces dentaires.
• Empreintes maxillaire et mandibulaire avec un alginate de classe A.
• Traitement des empreintes dans l'heure : désinfection, coulée, démoulage et taille du modèle. Puis, modification du volume coronaire de la dent à traiter, à l'aide d'un silicone par condensation, permettant la confection d'un réservoir en regard de la 11 au moment du thermoformatage de la gouttière (Fig.7 à 9).
• Réalisation au laboratoire de prothèses d'une gouttière maxillaire thermoformatée en polyvinyle de
• L'essayage de la gouttière doit :
S'adapter parfaitement sur toutes les dents de l'arcade.
En aucun cas incommoder la patiente.
Ne jamais blesser, ni comprimer, le parodonte superficiel.
Une fois l'ajustement vérifié, la patiente est initiée à la pose et à la dépose de la gouttière, au chargement du principe actif et à l'entretien. Il lui est demandé de porter cette gouttière durant la nuit. Des conseils d'hygiène bucco-dentaire, d'hygiène de vie et d'hygiène alimentaire sont également prodigués et une seringue de gel d'agent d'éclaircissement est remise à la patiente (Fig.10). Un rendez-vous de contrôle à sept jours est planifié.
Résultat du traitement
Contrôle à une semaine
Après sept jours de traitement (Fig.11 et 12), il est noté un éclaircissement significatif, mais encore insuffisant. Il est alors décidé de poursuivre le traitement sept jours supplémentaires, selon les mêmes modalités. D'autre part, il est vérifié qu'aucune lésion gingivale, due à un défaut d'élimination des excès de gel par la patiente, ne soit apparue. En effet, un défaut d'élimination de gel éclaircissant provoquant un contact prolongé de ce dernier avec la muqueuse gingivale peut entraîner des lésions du parodonte superficiel (érythème, ulcérations, etc.) La patiente ne mentionne aucune sensibilité dentaire et juge l'application du traitement simple et facile.
Contrôle à deux semaines
Après deux semaines de traitement (Fig.13), le résultat attendu est pratiquement atteint. Aucune lésion gingivale n'est détectée, et aucune sensibilité dentaire n'est décrite par la patiente, très satisfaite de la disparition de la dyschromie. Pour parfaire l'éclaircissement, nous décidons d'entamer une troisième semaine de traitement avec application de gel éclaircissant un soir sur deux.
Contrôle à trois semaines
Après trois semaines de traitement (Fig.14), le résultat est confirmé et satisfait entièrement la patiente comme le praticien. À ce stade, il est conseillé à la patiente d'éviter encore durant 15 jours, tout contact avec des colorants alimentaires et cosmétiques, ainsi qu'un brossage tri-quotidien, avec une pâte dentifrice au fluor, pour renforcer la surface d'émail perméabilisée par le peroxyde de carbamide. De même, il est stipulé la nécessité d'un suivi clinique et radiographique à six mois, puis tous les ans.
Obstacles au succès
Ce cas illustre parfaitement la mise en œuvre d'un traitement de dyschromie dentaire par une technique simple, à la portée de tout praticien. Quand l'indication est bien posée, l'obtention de résultats satisfaisants est quasi assurée. Cependant, une trop faible réactivité des tissus dentaires et un défaut de coopération du patient peuvent être des obstacles au succès de cette technique. L'application de l'agent éclaircissant, via la gouttière, est un geste facilement maîtrisé par les patients lorsqu'il a été correctement enseigné. L'entretien de la gouttière est une étape à ne pas négliger : le rinçage, le séchage après chaque utilisation et la conservation dans un étui à l'abri de la chaleur est impératif ! Hormis la séance de prise d'empreinte, nécessaire à la confection de la gouttière et celle d'enseignement de son utilisation, les séances de suivi sont très courtes. Elles visent simplement à contrôler l'évolution de l'éclaircissement et à décider ou non de la poursuite du traitement. Ce cas souligne également la rapidité d'obtention des résultats et l'innocuité du traitement, lorsqu'il est rigoureusement mené avec des explications claires et un consentement éclairé. Même si le résultat donne entière satisfaction au patient, il faudra lui rappeler qu'un suivi clinique et radiographique s'impose afin de contrôler la pérennité de l'éclaircissement de la dyschromie.
