Dentoscope

SPÉCIAL MISE EN PLACE DU PLAN DE TRAITEMENT

01/08/10 - DENTOSCOPE 901/4

Faire un cahier sur le « plan de traitement » n'est pas chose facile... C'est en effet plus qu'une procédure : c'est une attitude. Bien évidemment, tout praticien adapte, approfondit et nuance cette démarche à chaque patient qu'il rencontre. Mais quelle démarche thérapeutique choisir ? Explication.

Pour l'aborder de façon exhaustive, je me suis donc inspirée librement des mes années d'enseignements ; d'abord celles de mon second cycle à la faculté de Reims, puis celles des formations d'AEA (Attestation d'étude approfondie) délivrées lors de mon Internat à Paris. C'est donc dans le cadre de ma pratique hospitalière à l'hôpital Bretonneau que j'ai pu acquérir une démarche thérapeutique systématique et répétitive en accord avec le concept du « plan de traitement ».

Pour quoi faire ?

Si nous reprenons l'analogie avec l'architecte, si souvent utilisée, et ce à juste titre, l'odontologiste moderne se présente comme un « maître d'œuvre ». Seulement, ce terme est incomplet... En réalité, l'odontologiste est responsable de la totale maîtrise d'ouvrage. En effet, son rôle ne se cantonne pas aux missions de l'étude diagnostique, ni même à la présentation 3D du projet, qui correspond ici à notre phase de pré-traitement. Il a également le devoir d'exécution, de coordination et de pilotage. L'odontologiste moderne se trouve à devoir gérer et organiser les désirs du patient (commanditaire) qui lui demande (et à la fois, reçoit des soins), et le prothésiste (entrepreneur sous-traitant) qui réalise.

Stratégie de traitement

L'odontologiste est le seul acteur à retranscrire ces désirs en une solution biologiquement acceptable, à la fois technique, fonctionnelle et esthétique, dans l'enveloppe budgétaire et les délais qui lui sont assignés. Toutes les difficultés de l'odontologiste se trouvent réunies en ces quelques mots : ensemble patient / praticien / prothésiste chapoté par des contraintes de temps, de budget et de compétences (Fig.1). La réalisation d'un plan traitement perçu plutôt comme une stratégie de traitement à adopter, va permettre à l'odontologiste d'appréhender plus sereinement le cas d'un nouveau patient. Ce plan de traitement ne consiste donc pas au simple énoncé d'étapes de réalisation, mais en l'intégration de deux volets distincts, quoi que indissociables (Fig.2).

• Phase de pré-traitement : de la prise en charge à l'urgence, permettant l'analyse intellectuelle réfléchie et raisonnée des données aboutissant aux plus justes propositions thérapeutiques (Fig.3).

• Phase de traitement proprement dite : mise en œuvre manuelle organisée et planifiée des séquences nécessaires à l'élaboration et au maintien de la solution thérapeutique adoptée.

La phase de pré-traitement

Phase d'étude et de recueil des données

La stratégie de traitement commence à l'observation clinique (Fig.4). L'odontologiste, lors d'une première consultation, doit compiler des pools d'informations qui lui seront nécessaires pour l'élaboration de ses propositions thérapeutiques. C'est dans cette optique, qu'il doit acquérir une approche globale, systématique et répétitive de chaque nouveau patient se présentant à sa consultation afin de leur proposer la solution la mieux adaptée à leur personne.

Un temps nécessaire pour l'entretien libre et guidé

Comme nous l'avons vu précédemment, il ne s'agit pas seulement de traiter une sphère oro-faciale isolée. Il est de notre devoir, et surtout de la réussite ultérieure du traitement, d'intégrer à cette nouvelle situation clinique, un individu cortiqué présentant des désirs et des exigences. C'est dès la première consultation, que l'odontologiste doit prendre la mesure de cette composante psychosociale. L'entretien libre avec le patient a, par convenance, l'habitude d'ouvrir tout premier contact entre le patient et le praticien. Cet entretien en face à face, autour d'une table, permet d'établir une relation de confiance nécessaire à la relation de soins.

Le déni de « bien-être »

Dans le premier temps de l'entretien, il convient de laisser le patient exposer sa motivation à sa demande de soins. La plupart du temps, c'est de lui-même qu'il présente ses envies et exigences, ses réticences et limites. Cependant, la vraie difficulté de l'odontologiste, est d'être capable de traduire la réelle demande du patient qu'en général lui-même ne conçoit, ni ne formule clairement. En effet, l'expression de la maladie du patient obéit à des modèles sociaux et culturels favorisant le déni de la notion de « bien-être personnel ». Il convient d'intégrer à ses solutions thérapeutiques, ces demandes camouflées (refus du vieillissement, demande de soins de beauté, narcissisme). « Ne répondre qu'à la demande formulée est le garant d'un échec », (VALENTIN). Il est en effet nécessaire de considérer le motif véritable de la consultation du patient, afin de traiter, au-delà de son invalidité, son impotence. À mi-mot, un profil de patient se dessine. Le praticien doit en tenir compte et s'y adapter pour la suite du traitement. Le praticien doit faire preuve d'empathie pour répondre au plus juste à la demande du patient.

L'entretien guidé

Pour compléter son jugement, l'odontologiste oriente ensuite un entretien guidé. Il doit en ressortir :

• État civil : âge, lieu de résidence, profession...

• Anamnèse médicale : terrain familial, facteurs favorisants, pathologie (date d'apparition, degrés de gravité) et traitements suivis (chirurgical, chimio / radiothérapie, kinésithérapie, médicamenteux).

• Antécédents dentaires : pathologie et traitements déjà réalisés, causes d'édentement et leurs anciennetés, moyens et méthodes d'hygiène bucco-dentaire utilisés quotidiennement par le patient.

Examen clinique et complémentaire

L'examen clinique se réalise au fauteuil. Il a pour objectif de fournir au praticien une connaissance de la sphère oro-faciale à traiter. Il permet par un examen exo-buccal puis intra-buccal d'appréhender l'ensemble des facteurs de décisions et donc, d'identifier des critères de reconstruction.

L'examen exo-buccal a pour rôle :

• D'évaluer l'équilibre du visage : symétrie, forme, dimension des étages de la face, tonicité musculaire, profil cutané, soutien des lèvres...

• D'évaluer l'appareil manducateur : jeu articulaire, gnathosonie, trajet articulaire, amplitude des mouvements mandibulaires (diagramme de POSSELT).

• De rechercher d'éventuels signes d'infections : adénopathies, rougeurs, tuméfactions...

L'examen endo-buccal des structures d'appui se divise en une observation, comme les cinq doigts d'une main :

• Des dents.

• Du parodonte.

• De la fibro-muqueuse.

• Des structures osseuses.

• De l'ATM ; selon une approche didactique de cette étape proposée par J. SCHITTLY.

Bilan dentaire

Pour ce faire, une formule dentaire accompagnée de l'indice Caod permet déjà de définir un pronostic dentaire. Cette observation générale est associée à une observation « dent par dent » mettant en avant la valeur intrinsèque de chacune d'entre elle. Le praticien y recense le niveau d'atteinte coronaire (classification SiSta ; LASFARGUES), le type et la qualité de la restauration, la présence de pulpopathie, le rapport couronne clinique / racine clinique et le degré de mobilité (classification de MÜLHEMAN).

Une attention toute particulière sera également portée à l'observation des malpositions primaires ou secondaires, et sur la qualité des points de contacts. Le but étant d'évaluer la valeur mécanique de chaque dent. Il faut définir dès ce stade quelle dent semble stratégique pour le traitement, fin d'en assurer sa sauvegarde.

Bilan parodontale étiologique

Il commence toujours par l'évaluation de la présence de plaque bactérienne et de tartre. Ces deux facteurs sont d'excellents indicateurs de l'hygiène bucco-dentaire du patient. Ils sont à mettre en corrélation avec ce que le patient a indiqué sur sa fréquence de brossage lors de l'entretien. Une forte discordance nécessitera dès le premier rendez-vous, un entretien motivationnel et une prescription adaptée. En effet, aucun traitement n'est envisageable dans un contexte d'hygiène bucco-dentaire négatif.

Si le patient présente une halitose marquée, elle doit également être signalée. Le diagnostic différentiel de cette halitose est immédiatement établi :

• Soit une halitose d'origine bactérienne par la présence de suppuration et / ou par accumulation de dépôts sur le dos de la langue et les muqueuses.

• Soit une halitose cétonique signalant un contexte médicosocial spécifique à approfondir tel que des désordres métaboliques (diabète sucré), des signes de carence (malnutrition), ou un abus de substance (alcool, médicaments).

• Soit une halitose acide spécifique de reflux gastro-oesophagien volontaire (anorexie) ou involontaire (hernie hiatale).

Évaluation des tissus

Les tissus kératinisés seront caractérisés par leur couleur, texture, consistance, contour et volume (Fig.5). Leur observation est déterminante pour l'élaboration d'un plan de traitement. L'évaluation de la hauteur de gencive attachée et sa qualité sont donc nécessaires. En effet, La gencive attachée n'est pas indispensable pour le maintien d'une dent sur l'arcade. Par contre, sa présence devient primordiale dès lors que le praticien à pour devoir de prévenir les risques d'altérations des maladies parodontales, de faciliter l'intégration harmonieuse d'éléments prothétique ou de restaurer un équilibre esthétique.

Le charting

Enfin, l'un des points clés du bilan parodontal se situe dans l'étape de l'examen desmodontal. Celui-ci s'effectue par l'intermédiaire du sondage. L'ensemble des mesures constatées sera reporté dans un charting. Il enregistre la hauteur gingivale, l'importance des récessions, la profondeur de poches et la présence de lésions inter radiculaires. Le saignement et / ou les suppurations qui l'accompagnent seront de bons indicateurs de l'activité de la maladie parodontale. Le charting est une pièce maîtresse du dossier patient pour le diagnostic, la prise de décision thérapeutique, la formulation du pronostic et la réévaluation.

Observation de la fibro-muqueuse

La recherche de lésions cancéreuses et précancéreuses doit y être systématisée. Une observation détaillée est d'autant plus indispensable dans un contexte « alcoolo-tabagique » de la personne de plus de 45 ans (16 000 nouveaux cas de cancer des Vads en France en 2008 avec 80 % d'hommes, dont 90 % présentant la double exposition tabac / alcool Ð HAS nov. 2009). L'observation de la fibro-muqueuse et l'anatomie qui l'accompagne, trouve sa place dans l'objectif d'un traitement prothétique amovible ou implantaire. La conception des futures prothèses est à mettre en relation avec cette observation. Les freins et brides, la tonicité linguale, la qualité de la fibro-muqueuse (inflammatoire, adhérente...), le relief des structures (voûte palatine, profondeur de vestibule...) sont autant d'éléments à répertorier pour l'élaboration d'un plan de traitement (Fig.6).

Ils guideront la nécessité, ou non, de passer par :

• Une phase d'assainissement : cette phase se décline suivant deux situations. Soit le patient est déjà porteur de prothèse amovible et le praticien devra procéder d'une part, à un enseignement à l'hygiène prothétique, et d'autre part, ci cela est nécessaire, à une régénération des tissus traumatisés par l'intermédiaire d'une application temporaire et renouvelable de résine à « prise retard ». Soit le patient n'est pas porteur de prothèse amovible et dans ce cas, le praticien procèdera à une mise en conditionnement tissulaire par prothèse amovible transitoire.

• Une phase chirurgicale : elle permet de préparer le terrain fibro-muqueux à recevoir une nouvelle prothèse, et l'intégration de celle-ci, dans un concept favorable de rétention / sustentation / stabilisation. Le choix de la thérapeutique chirurgicale dépend de l'observation clinique. L'arsenal dont dispose le praticien pour modeler les crêtes permet la réalisation : de greffes epithélio-conjonctive, de crêtes, de frénectomies, de régularisation osseuse de crêtes, de régulation muqueuse de crêtes hypertrophiques / hyperplasiques ou de crêtes flottantes suite à un port inadapté d'anciennes prothèses, d'aménagement d'excroissances tubérositaires s'étant développées chez un patient non appareillé de longue durée.

• Une phase d'adaptation neuro-musculaire : c'est la phase la plus délicate à gérer par le praticien. Il peut avoir recours en supplément à la kinésithérapie ou à un orthophoniste. Seulement, l'altération des fonctions orales motrices due à l'âge n'est pas restaurable. Le praticien ne peut promettre, grâce à ses thérapeutiques, le retour ad-integrum des fonctions de l'appareil manducateur. Le patient âgé en l'occurrence, doit en être conscient afin de se prémunir de tout échec.

Hyposialie

L'évaluation de la qualité (riche en mucines) et du débit salivaire est un préalable à la mise en place de prothèses amovibles. Une hyposialie sera responsable d'une irritation des muqueuses par frottement contre les structures prothétiques, de même, elle entraînera de la diminution à l'incapacité, de la rétention de l'appareillage prothétique. Il est nécessaire de tenir compte de cette composante pour l'élaboration prothétique (matériaux à empreintes, éléctrogalvanismes, matériaux de restauration...). Cette déficience salivaire est aussi un facteur de risque de colonisation bactérienne du substrat dentaire et des surfaces parodontales, muqueuses et prothétiques. Une aide médicamenteuse ou l'utilisation d'artifice salivaire associée à un régime alimentaire sollicitant la sécrétion salivaire permettront d'améliorer la fonction salivaire, et donc de maintenir un état bucco-dentaire favorable à l'introduction de prothèses amovibles.

Évaluation de la structure osseuse

Cette évaluation se fait principalement par la palpation et par l'analyse radiologique. La palpation permet, dès la première consultation, de déterminer le degré de résorption osseuse dans le plan sagittal et vertical et, la présence d'excroissances telles que les torus maxillaire et mandibulaire. Elle permet également de détecter des contre-dépouilles anatomiques pouvant être des obstacles ou, au contraire, des facteurs de rétention favorables à nos futures prothèses (volets linguaux). Ces contre-dépouilles devront donc, soit être réduites chirurgicalement, soit être exploitées. Un élément dorénavant indispensable à considérer dans la pratique moderne de l'odontologie est la densité osseuse. En effet, elle est mesurable par unité HOUNSFIELD et détermine nos protocoles chirurgicaux implantaires. Dans une même démarche implantaire, l'observation sur cliché des obstacles anatomiques est indispensable.

Articulation tempo-mandibulaire

Il est nécessaire d'évaluer l'ATM afin de dépister une pathologie ou un dysfonctionnement musculo-articulaire devant être réduit avant l'intégration de prothèse d'usage. Cet examen est à mettre en parallèle avec l'examen clinique de l'occlusion qui permet, selon la même démarche didactique des cinq doigts d'une main de J. SCHITTLY, d'étudier la dimension verticale, l'ORC-OIM, la propulsion, les diductions et les courbes fonctionnelles.

Évaluation de la dimension verticale

La dimension verticale d'occlusion (DVO) définit la hauteur de l'étage inférieur de la face, lorsque les dents naturelles et prothétiques sont en occlusion. Selon cette définition, c'est notre référence verticale de reconstruction. Elle est donc stabilisée en bouche quand elle est définie par au moins un couple de dents antagonistes cuspides ou non, et / ou par la prothèse amovible existante. Après l'avoir considérée stable, le praticien doit évaluer sa validité esthétique et neuro-musculaire. En effet, cette évaluation n'est que subjective. Il n'existe pas de méthode précise et reproductible pour déterminer la DVO. Selon PALLA, la DVO doit répondre à trois critères (PALLA S., « Dimension Verticale » ; Collège national d'occusodontologie, 1995) :

• Conservation d'un Espace Libre d'Inocclusion (ELI) physiologique et confortable en position de repos

• Absence de contact dento-dentaire durant l'activité phonétique.

• Une apparence agréable de l'étage inférieur du visage en occlusion.

Évaluation

Certains signes cliniques laissent présager une DVO erronée. Il appartient au praticien de les apprécier, tels que la présence de perlèche commissurale, une abrasion coronaire sans compensation parodontale, une absence de calage postérieur efficace, une migration des dents antérieures s'accompagnant de l'apparition de diastèmes... Lors de l'évaluation du praticien, plusieurs possibilités peuvent se présenter :

• La DVO du patient est correcte.

• La DVO du patient est incorrecte ; soit surévaluée, soit sous-évaluée.

• Le patient ne présente aucun couple de dents naturelles ou prothétiques antagonistes définissant la DVO.

Lorsqu'il a à redéfinir une DVO, le praticien se sert de l'axe de rotation condylien pour obtenir une variation de DV positivement ou négativement ; sachant qu'un degré de rotation condylienne équivaut à environ 1 mm de variation inter-incisive. Par convention, une augmentation de DVO doit se faire progressivement, même si dans la pratique, une variation soudaine de quelques millimètres inter-incisifs est plutôt bien acceptée. Cette modification de DVO nécessitera ultérieurement une reconstruction occlusale suivant une occlusion de relation centrée.

Rapports occlusion d'intercuspidie maximale / occlusion de relation centrée

L'analyse de l'occlusion statique du patient doit permettre de définir la qualité de la fonction de calage de la mandibule dans sa position terminale. Un calage fonctionnel, généralisé et asymptomatique est à rechercher. Si le patient l'obtient dans une position de convenance, il est indiqué de lui conserver cette position lors de la reconstruction prothétique. Par contre, si cette position est non reproductible, faible, pathologique et symptomatique, le praticien devra envisager une évaluation approfondie de cette occlusion. Une simple analyse occlusale sectorisée, suivie d'une équilibration, peuvent être envisagées pour retrouver une OIM calée et centrée (Fig.7).

Trajet ORC - OIM

L'observation de l'occlusion dynamique renforcera notre choix de la position thérapeutique à adopter. Elle définit la qualité du centrage. En effet, il s'agit de l'observation et de la mesure de l'amplitude du glissement, qui mènent du premier contact dentaire interrompant le mouvement de rotation pure, à l'OIM. Ce trajet entre ORC et OIM accepte une variation sagittale d'un millimètre. C'est ce qui est appelé « le Long Centric ». Par contre, une variation dans le sens transversal et / ou vertical est le signe d'une prématurité qu'il sera nécessaire de corriger avant la reconstruction prothétique. De même, une analyse occlusale sectorisée, suivie d'une équilibration, permettra de retrouver une OIM valide et exploitable.

Guidage antérieur

La propulsion est une composante fonctionnelle que le praticien doit chercher à renforcer ou à restaurer. Elle est influencée par la pente condylienne, les classes squelettiques de BALARD, le recouvrement (overbite) et le surplomb (overjet). Ainsi, il peut être présent, absent, réparti et équilibré ou montrer des signes de surcharge. Son observation doit en plus définir si c'est un guidage incisif, incisivo-canin, ou même postérieur. L'immédiateté de la désocclusion postérieure est à rechercher. La valeur parodontale des dents prenant en charge le guidage est primordiale. Ainsi, les mobilités dentaires et l'apparition de diastème secondaire sont des signes d'un guidage antérieur faible et instable. Il ne peut alors être exploité comme référence valide lors de reconstruction.

Guidages latéraux

La diduction est un point clé de la mastication et donc, plus largement, des fonctions de l'appareil manducateur. Elle est ainsi capitale pour toute reconstruction prothétique. Elle peut présenter une protection canine, une fonction de groupe antérieure ou postérieure. De la même façon que pour la propulsion, la valeur parodontale des dents les prenant en charge est déterminante pour les choix prothétiques à venir. Une fonction de groupe peut être recherchée afin de répartir les charges occlusales du guidage ou, au contraire, la restauration d'une fonction canine peut permettre, dans un souci d'économie d'énergie et de structure, de soulager les dents collatérales et de simplifier la reconstruction prothétique et son équilibration ultérieure. Cet examen sera accompagné de l'analyse du cycle masticatoire du patient. Il s'agit de détecter une dysfonction masticatoire de type mastication unilatérale. Son étiologie est à déterminer. En effet, cette mastication unilatérale peut être consécutive à un édentement controlatéral ou même à l'acquisition d'une posture algique, suite à une infection, une arthralgie ou une myalgie. De même, une évaluation de ses conséquences sur les structures musculo-articulaires et osseuses est nécessaire avant toute modification des fonctions occlusales. Une attention particulière sera donc portée à tout développement asymétrique des muscles masticateurs, au remodelage à long terme des structures articulaires, ou au déplacement méniscaux et aux appositions / résorptions osseuses alvéolaires responsables de malpositions dentaires secondaires ou de diminution / augmentation de l'espace prothétique.

Courbes fonctionnelles

La courbe sagittale définissant l'inclinaison du plan d'occlusion est la courbe de Spee. Une courbe de Spee harmonieuse, avec un rayon déterminé en rapport avec les bases squelettiques, permet une répartition axiale et fonctionnelle des contraintes occlusales. Il est nécessaire d'étudier la typologie faciale et squelettique avant de la restaurer. Des outils céphalométriques sont mis au point afin de la déterminer (CNO Provence - logiciel Capt / Cado). La courbe de Wilson est la courbe définie par les hauteurs cuspidiennes dans le plan frontal. Aucune donnée de la littérature ne permet de quantifier la courbe de Wilson à déterminer lors de restauration complexe. Son appréciation doit permettre de s'intégrer aux concepts occlusaux précédemment définis, afin de faciliter l'affrontement occlusal et la désocclusion.

Phase d'analyse

Après un recueil de données codifiées, normalisées et rationalisées, c'est au tour de la phase d'analyse et de réflexion (Fig.8). Cette phase nécessite un temps spécifique, car elle concentre toutes les difficultés de l'odontologie. En effet, l'ensemble de la phase de recueil de données doit apporter à l'« odontologiste - maîtrise d'ouvrage », tous les éléments nécessaires à la constitution de son « cahier des charges ». Ainsi, il doit y faire ressortir, outre la synthèse des éléments recueillis, les objectifs généraux à atteindre, les modalités éventuelles d'exécution, notamment les coûts et délais estimés a priori, sans toutefois imposer des solutions, les contraintes principales et les thérapeutiques à exclure.

Acceptation des contraintes de mise en œuvre

C'est dans cette démarche, que la compétence et l'expérience du praticien permettent d'aboutir à la mise en place d'une solution thérapeutique spécifique aux besoins de chaque patient. À l'issue de l'analyse du terrain et des données, le patient se voit donc proposer un traitement qui lui est propre et unique. En effet, le travail de l'odontologiste dans la phase pré-prothétique ne se résume pas à proposer à tous ses patients sa compétence monotone et uniformisée, bien au contraire. C'est principalement sur la phase pré-prothétique que le praticien valorise son savoir-faire, et y trouve lui-même un intérêt intarissable. C'est aussi à cette étape, que le praticien peut faire valoir ses compétences et donc, facilite l'acceptation des contraintes de mise en œuvre du traitement et du coût qui l'accompagne. À l'issue de la phase d'analyse, le praticien se voit donc poser un diagnostic précis à la pathologie du patient. Ce diagnostique s'accompagne de propositions thérapeutiques adaptées. Elles devront lui être expliquées en des termes simples, et chacune d'entre elle, fera l'objet de l'énoncé de ses avantages / inconvénients et pronostiques respectifs. Ainsi, cette phase, conçue comme une étude de faisabilité, doit permettre de formuler au patient une information sur nos moyens de le soigner dans sa globalité : « soigner la maladie, soigner l'organe et, soigner le malade lui-même » ; (Valentin, 1995).

Phase explicative : du rêve au réalisable

La plupart du temps, le patient en franchissant la porte d'un cabinet dentaire ne sait pas à quoi s'attendre. Cela ne l'empêche pas d'avoir intégré, avant même de consulter, un idéal dentaire... Cependant, les observations du praticien et les réalités thérapeutiques qui l'accompagnent, l'amènent le plus souvent à proposer aux patients des solutions éloignées de leur imaginaire. Le praticien, au-delà de son rôle d'expert bucco-dentaire, doit donc se présenter comme un conseillé face à ce patient désarçonné. C'est lors de cet échange, que se met en place une concertation (Fig.9). Ici, la concertation se distingue de la simple consultation en ce qu'elle ne se résume pas à une demande d'avis. Elle suppose la confrontation entre les parties, l'échange d'arguments et l'explicitation des points de vue de chacun afin d'aboutir à un consensus. Le praticien ne pourra fléchir sur des caractéristiques techniques, mais il se doit d'accompagner et de guider au plus prêt les désirs du patient. C'est cette prise de décision conjointe, au sein d'un climat de confiance mutuel, qui est l'un des garants du succès thérapeutique ultérieur. Elle doit aboutir à un contrat tacite de soins, suivi de la rédaction d'un consentement éclairé et de sa signature.

Concertation privilégiée

Actuellement, face à l'attractivité de plus en plus grandissante du tourisme dentaire, il est donc primordial d'être capable de proposer à nos patients un examen, une analyse et une concertation privilégiée. Il en va donc à chaque praticien de proposer un véritable plan de traitement en tant que stratégie de traitement, ce que la phase pré-prothétique lui permet (Fig.10).

Phase du traitement prioritaire, en aparté

La prise en charge des urgences constatées lors de l'examen clinique s'introduit dans la phase de pré-traitement. Le praticien doit ainsi identifier et gérer au plus vite :

• Les urgences infectieuses : pulpopathies aiguës, parodontopathies aiguës, lésions cancéreuses...

• Les urgences esthétiques : édentement antérieur, traumatisme alvéolo-dentaire...

• Les urgences fonctionnelles : pathologies articulaires, bruxisme, déficit fonctions de l'appareil manducateur...

La réévaluation ultérieure des thérapeutiques d'urgence pourra influencer les décisions thérapeutiques adoptées. Ainsi, une réponse négative à un traitement d'urgence, peut inciter le praticien :

• À temporiser par simple surveillance. Ex : permettre la réévaluation à six mois, de la cicatrisation péri apicale après un traitement canalaire.

• À temporiser par étape thérapeutique supplémentaire. Ex. : mise en place de gouttière d'avancée mandibulaire.

• À modifier ses solutions thérapeutiques initiales. Ex. : passer d'une maintenance parodontale difficile, à une solution prothétique.

Chez certains patients, aucunes décisions thérapeutiques et donc propositions thérapeutiques ne peuvent être faites sans passer par un délai de temporisation / réévaluation. Il est en effet parfois nécessaire que les patients comprennent qu'ils méritent ou pas, un traitement, principalement au dépend d'une réévaluation de l'hygiène orale. Ainsi, quand trop de facteurs influencent le pronostic, le praticien n'est pas en mesure de s'engager dans une voie thérapeutique. Un « contrat » ne peut donc pas être établi.