Dentoscope

Cas clinique

14/11/11 - DENTOSCOPE 89/10

Les progrès réalisés dans le domaine de l'adhésion ont permis un changement de nos conduites thérapeutiques. Les facettes céramiques illustrent cette modification. Illustration par des cas.

Les facettes céramiques permettent de s'affranchir, en grande partie, des concepts géométriques des préparations. La conséquence est une économie tissulaire avec une intégration biologique des restaurations (Meyenberg et Imoberdorf, 1997). Il est fréquent que nos patients réclament un embellissement de leur sourire. En effet, la couleur des dents change avec le temps en fonction du remodelage interne, du type d'alimentation, de l'usure (souvent inévitable), et du vieillissement des matériaux de restaurations. Les répercussions psychologiques de l'esthétique dentaire sont incontestables sur la manière de vivre, tant la composante émotionnelle est grande. Par conséquent, le traitement aura un impact très fort sur la personnalité d'un patient. Cela peut signifier qu'il mette du temps à admettre le résultat thérapeutique. Quelques semaines sont souvent nécessaires pour s'accepter, et murir l'impact émotionnel avant d'exprimer sa satisfaction.

Présentation du cas

Marie, âgée de 50 ans se plaint d'une usure et d'un changement de la couleur de ses dents. Elle demande des solutions thérapeutiques pour embellir l'harmonie de son sourire. L'analyse clinique et radiographique montre des dents vitales avec un parodonte sain et une quantité importante de gencive attachée. L'hygiène buccale est satisfaisante, tout comme l'examen occlusal. Le calage, le guidage et le centrage sont répétitifs et reproductibles, ce qui permet de conserver l'Occlusion d'intercuspidie maximale (OIM) de la patiente. L'anatomie dentaire est cohérente, avec un visage harmonieux. L'étage inférieur est équilibré et les lèvres sont épaisses. Lors du sourire, la 13 est légèrement excentrée, la ligne des collets est harmonieuse à l'exception légère de la 12 ; (Fig.1 à 3).

Thérapeutique

Le projet esthétique prend en compte l'ensemble des dents du sourire pour parvenir à une amélioration générale. Des facettes céramiques sont prévues de 15 à 25 pour obtenir une ligne du sourire harmonieuse et symétrique, en conservant la vitalité pulpaire. Embellir un sourire, c'est aussi conserver l'identité d'un patient : une transformation trop importante n'est donc pas envisageable. Il s'agira de conserver la géométrie générale en développant le volume et la translucidité. Les dents seront plus visibles et le plaisir de sourire en sera augmenté. La notion de plaisir accompagne ce traitement, et cet aspect n'est pas à négliger tant la répercussion psychologique est grande (Van de Geld et coll., 2007).

Quelle céramique ?

Les nouvelles générations de matériaux céramiques amplifient la luminosité et la translucidité des restaurations (Touati, Miara, Nathanson, 1999). Les facteurs les plus importants sont les bons choix de la luminosité et de l'état de surface (Jung et coll., 2007). Les céramiques doivent être mordançables sous peine de mal coller. Celles hautement cristallines (alumine, zircone) étant impropres au collage, les vitrocéramiques sont donc préconisées. L'Emax, à base de disilicathe de lithium, représente un bon compromis entre une résistance mécanique élevée et une excellente aptitude au collage ; (Richelme et Casu, 2006 ; Rocca et Krejci, 2007 ; Guess et coll, 2010). Son comportement aux tests de fatigue est meilleur que la zircone et son esthétique très performante, et ce, quelle que soit la teinte des moignons préparés et les dyschromies initiales : la lumière y circule comme dans l'émail naturel ; (Heffemann et coll., 2002 ; Guess et coll, 2010). Dans le cas de Marie, les lingotins LT (Low Translucency), légèrement translucides, sont utilisés. Le projet esthétique est donc important pour savoir quelle sera la future épaisseur de matériau, et pour choisir le lingotin. Il existe toutefois trois autres types de lingotins : les MO (Medium Opacity) pour traiter des dyschromies plus marquées ; les HT (High Translucency) pour la réalisation de facettes sur dents claires et pelliculées ; et les HO (High Opacity) utilisables sur des molaires ou des prémolaires pour masquer des faux moignons métalliques.

Les séquences

Étude esthétique

L'examen esthétique est réalisé à partir de modèles d'études et de photos. Les visuels concernent le visage complet, à la fois de face et de profil. La patiente est invitée à laisser ses lèvres au repos, mais aussi à sourire de façon naturelle puis de manière exagérée (Magne et Magne, 2006 ; Paris et Faucher, 2004 ; Fradeani, 2004). La longueur souhaitée des incisives centrales est ainsi transmise au laboratoire, déterminée en fonction des lèvres et du visage de la patiente ; (Fig.4 et 5). Un wax-up est conçu de 15 à 25 selon des règles esthétiques. Il doit respecter le plan sagittal médian, la ligne bi-pupillaire, et les proportions dentaires. Parmi celles-ci, les incisives centrales doivent être dominantes et symétriques. Les incisives latérales sont plus petites que les centrales, mais les canines plus proéminentes et légèrement décalées pour signer la séparation entre les dents antérieures et postérieures (Magne et Magne, 2006). Un plan d'occlusion naturel, le plan HIP, nous sert toujours de référence. Il passe par les encoches hamulaires et le canal incisif. Les encoches hamulaires se situent en arrière des tubérosités maxillaires, constituant la jonction entre le maxillaire et le sphénoïde. Le canal incisif est situé en arrière des incisives centrales au niveau de la papille rétro-incisive. L'empreinte doit enregistrer ces repères anatomiques ; (Fig.6). Le plan HIP a un grand intérêt sur la prévisibilité du résultat, car il est parallèle à la ligne bi-pupillaire dans 98 % des cas ; (Cooperman, 1975 ; Widmalm et coll., 2007 ; Fu et coll., 2007). Cela signifie que le wax-up et les restaurations le seront aussi. Point important, le Symmetry Bite enregistre la symétrie par rapport à la ligne bi-pupillaire et au plan sagittal médian, confirmant le parallélisme entre le plan HIP et la ligne bi-pupillaire ; (GAD center) ; (Fig.7 et 8).

Au laboratoire, une table de montage matérialise ce plan, et est positionnée à la longueur des incisives centrales décidée. La forme des dents, le respect ou non du nombre d'or, la présence d'asymétrie dans le sourire, ou la retouche des collets sont aussi des informations à transmettre au laboratoire. Ce dernier réalise le wax-up et les clés en silicone nécessaires aux préparations dentaires et à la création des provisoires.

Création du « sourire d'essai »

Les principes de préparation pour facettes sont largement décrits dans les publications scientifiques (Magne et Belser, 2002 ; Touati, 2004). Les préparations de 15 à 25 sont réalisées à partir d'un mock-up. Le principe de base étant la préservation tissulaire, on utilise une fraise de 0,5 mm, ce qui permet d'éviter tout risque de sur-préparation (Magne et Magne, 2006) ; (Fig.9). La clé de préparation en silicone permet également de contrôler la profondeur de nos préparations (Magne et Belser, 2004). Une limite cervicale à distance de la gencive marginale est réalisée, ce qui est préférable pour éviter toute agression parodontale. Les préparations présentent une réduction de 1,5 mm en occlusal avec un méplat sans chanfrein palatin, et une réduction de 0,5 à 0,7 mm en vestibulaire. Un maximum d'émail est conservé pour obtenir une excellente force de liaison (20 à 30 MPa) et diminuer les risques de décollement ou d'infiltrations (Friedman, 2001). Aucun traitement endodontique n'a été nécessaire, mais certaines préparations concernent la dentine. Par conséquent, la fermeture des tubuli par scellement évite les agressions bactériennes ; (Magne et coll., 2005). Les points de contact ne sont pas éliminés car il n'est pas nécessaire de redimensionner l'ensemble des dents. Il convient de ne pas perdre de vue les repères occlusaux et le guide incisif, car de nombreux échecs surviennent par fracture de l'extension palatine ou par modification du schéma occlusal ; (Magne et Belser, 2002).

Le zénith gingival de la 12 a été modifié par laser Er-YAG (Hoya ConBio). L'avantage du laser est une plastie gingivale parfaitement contrôlée, sans douleurs postopératoires, avec une cicatrisation plus rapide (Rocca, 2008). L'empreinte des préparations est réalisée par polyvynilsyloxanes en double mélange en enregistrant les encoches hamulaires, et en reprenant un symmetry bite sur les préparations. Ce deuxième symmetry bite permet d'avoir les mêmes références que lors du diagnostic esthétique. Un relevé de teintes des préparations est essentiel pour le laboratoire et doit être accompagné d'une photographie.

Avant la création des éléments provisoires, les préparations sont désinfectées avec du digluconate de chlrohexidine à 2 % (Cavity Cleanser, Bisico). Le sourire d'essai est réalisé avec la résine Protemp 4 (3M Espe), grâce à une clé en silicone issue du wax-up. Les restaurations provisoires ne sont pas collées, mais solidarisées entre elles par effet de clavetage. Elles sont réglées en occlusion pour vérifier l'absence de toute interférence au cours des mouvements mandibulaires. Un brillantage est effectué à l'aide du Biscover (Bisico) photopolymériable. La patiente peut alors essayer son « sourire provisoire », et exprimer, après plusieurs jours, d'éventuels souhaits de transformations sur la couleur, la longueur, la position, et les angulations ; (Fig.10).

Collage des facettes

Tout d'abord, les facettes sont essayées une par une, puis en même temps, pour évaluer leur adaptation et une impression d'ensemble. Un essayage optique au Variolink Try-in (gels de glycérine), permet de simuler la colorimétrie finale. La pâte d'essai a son pendant au niveau du Variolink Veneer. La digue est ensuite installée pour éviter toute humidification et permettre une visualisation maximale. Au niveau des préparations, l'émail est mordancé avec de l'acide orthophosphorique à 37 % pendant 30 secondes, puis rincé à l'eau et légèrement séché ; (Soares et coll, 2005).

L'adhérence est obtenue par un double traitement de surface de l'intrados des restaurations : mordançage avec de l'acide fluorhydrique, puis application d'un silane. Les intrados sont nettoyés à l'eau, séchés, mordancés 20 secondes avec de l'acide fluorhydrique à 5 %, puis rincés et séchés. Cela permet d'obtenir un état de surface de qualité pour la pénétration du silane. Celui-ci (Monobond Plus) est appliqué 60 secondes, puis séché longuement. Il agit comme agent de liaison et favorise une meilleure application de la colle. Les facettes sont alors collées avec le « High value +3 ». L'insertion est réalisée sous pression digitale. L'épaisseur de colle doit être la plus fine possible, seul le 1 / 3 cervical de l'intrados est enduit de colle. Le remplissage complet est inutile car il peut perturber la mise en place de la restauration, et compliquer l'élimination des excès.

La photopolymérisation s'effectue d'abord avec la lampe Bluephase pour obtenir un flash de cinq secondes au niveau des collets et des bords libres. Cela permet de gélifier la colle pour faciliter son élimination. Les points de contact ne doivent pas être photopolymérisés, pour retirer les excès de colle des espaces interdentaires à l'aide d'un fil dentaire. Une photopolymérisation finale a lieu sur les faces vestibulaires puis palatines pendant 20 secondes. Une fois les restaurations parfaitement collées, le réglage de l'occlusion est effectué en toute sécurité. Après quelques semaines, la patiente revient satisfaite de son traitement, ce qui se remarque dans l'intensité de son sourire ; (Fig.11 à 13).

Esthétique et intégration parodontale

Le sourire traverse les âges et les cultures pour être un atout de séduction de taille. De nombreux patients quadra ou quinquagénaires souhaitent embellir leur sourire. Ce sont souvent des âges de remise en question mentale, sociale, physique, et le sourire participe à ce renouveau. Se garantir un aspect dynamique, productif, et se préserver de la « mise à l'écart » du vieillissement, telle est parfois leur demande. Atténuer les affres du vieillissement pour faire jeune dans sa tranche d'âge fait partie aujourd'hui d'une demande de « qualité de vie » et devient un thème récurrent en médecine dentaire. Le système céramo-céramique IPS e-max Press a permis de redonner un sourire harmonieux à notre patiente. Il est particulièrement séduisant par ses qualités optiques, esthétiques et par son intégration parodontale. La satisfaction de la patiente peut s'observer sur les photos finales, où Marie n'a pas manqué de compléter le traitement par un « relooking » chez le coiffeur.