Dentoscope

Cas clinique

03/11/11 - DENTOSCOPE 88/17

Cette évaluation se fait grâce aux informations collectées au travers de l'anamnèse, de l'examen clinique et de l'évaluation des facteurs étiologiques. Explication.

Aujourd'hui, grâce à une meilleure compréhension du processus carieux, l'objectif principal de la prise en charge de la maladie carieuse est de retarder les traitements restaurateurs et de privilégier la reminéralisation des lésions carieuses non cavitaires.

La gestion de la maladie carieuse et la mise en œuvre de mesures préventives appropriées doivent être basées sur l'évaluation de la cariosusceptibilité individuelle de chaque patient ; cette évaluation se fait grâce aux informations collectées au travers de l'anamnèse, de l'examen clinique et de l'évaluation des facteurs étiologiques.

Identifier pour motiver

Les facteurs oraux qui influencent la cariosusceptibilité du patient sont liés à l'hygiène bucco-dentaire (fréquence et technique de brossage, nettoyage inter-dentaire, type de dentifrice, utilisation de bains de bouche, etc.), mais aussi à des facteurs liés à la salive et à la plaque dentaire. Par exemple, la révélation de la plaque à l'aide de colorants ou des tests sur prélèvement de plaque (tests de fermentation) peuvent être associés à l'examen clinique pour l'évaluation de la cariosusceptibilité. Ces tests permettent notamment de motiver le patient à de meilleures habitudes d'hygiène buccodentaire. Le patient doit être averti du danger de la production acide de la plaque et de la possibilité d'apparition de nouvelles lésions carieuses ; il doit être conseillé sur les techniques d'hygiène appropriées à ses propres besoins.

Identifier pour mieux traiter

La maladie carieuse est une maladie infectieuse due à des changements microbiologiques au sein d'un biofilm complexe ; ces changements sont influencés, entre autres, par des facteurs salivaires, l'exposition au fluor et la consommation de sucres. Les bactéries métaboliquement actives provoquent des chutes de pH à l'origine de la dissolution et de la déminéralisation des tissus durs dentaires. Le traitement de la maladie carieuse a longtemps consisté à retirer chirurgicalement le tissu carié et à le remplacer par un matériau de restauration, mais aujourd'hui, du fait de la meilleure compréhension du processus carieux, l'objectif principal du traitement est de retarder l'intervention chirurgicale et de favoriser la reminéralisation des lésions carieuses non cavitaires. En effet, la pose d'une restauration constitue uniquement un traitement symptomatique et temporaire d'une lésion mais ne résout en rien les facteurs causaux de la maladie. De plus, en l'absence de gestion globale de la maladie, les restaurations ont une longévité limitée et s'inscrivent dans un cycle de re-restaurations avec une perte de tissus chaque fois aggravée.

La gestion moderne de la maladie carieuse, basée sur les principes d'intervention minimale en odontologie, inclut :

• L'identification des facteurs étiologiques et la détermination de la cariosusceptibilité du patient.

• La détection des lésions carieuses au stade le plus précoce possible (initial, non cavitaire).

• L'évaluation de l'activité de la maladie.

• L'établissement d'un plan de traitement qui intègre la réalisation de restaurations mais aussi la gestion des facteurs de risque (élimination ou, au moins, correction), la stabilisation, voire la reminéralisation des lésions carieuses non cavitaires actives, et la prévention de nouvelles lésions.

Facteurs étiologiques

Afin de déterminer les mesures thérapeutiques et préventives appropriées à chaque cas clinique, il est essentiel de déterminer la cariosusceptibilité de chaque patient au travers de l'anamnèse, d'un examen clinique et d'une évaluation des facteurs étiologiques. L'anamnèse fournit des informations sur les antécédents dentaires et médicaux, les habitudes comportementales (alimentation, hygiène orale), le statut social, économique et culturel du patient.

L'examen clinique est essentiel pour la détection et l'évaluation de l'activité des lésions carieuses, mais aussi pour encoder dans le dossier patient les dents saines, porteuses d'un scellement / d'une restauration, porteuses d'une couronne ou encore absentes ; (Fig.1 à 3).

Le diagnostic précoce des lésions carieuses permet la mise en œuvre de traitements non invasifs. Il est aussi important d'évaluer la qualité des scellements en place ; en effet, la perte partielle d'un scellement augmente le risque de développement de lésions carieuses sur la face dentaire concernée.

L'examen visuel doit être réalisé après nettoyage mécanique professionnel, sous éclairage puissant, avec la possibilité de sécher les dents et éventuellement d'utiliser des aides optiques. Un système inspiré de l'International Caries Detection and Assessment System (Icdas-II) est utilisé pour une évaluation standardisée (détection et classification des lésions carieuses) basée sur l'examen visuel. L'utilisation de la sonde pointue n'est plus recommandée en raison du risque iatrogène de détériorer les tissus durs. Seule une sonde à bout sphérique peut être utilisée afin d'évaluer l'intégrité de la surface amélaire et de détecter ainsi l'éventuelle présence de cavitation. Outre l'examen clinique, des radiographies rétro-coronaires (Bitewing) doivent être réalisées pour aider à la détection des lésions proximales.

L'examen clinique s'intéresse aussi à la présence de saignements gingivaux : signes d'une réaction inflammatoire et donc d'une mauvaise hygiène orale. La présence de plaque dentaire doit aussi être appréciée en termes de quantité et de localisation : certains sites de rétention de plaque peuvent être accessibles au brossage (dents antérieures), d'autres peuvent ne pas l'être, comme les faces distales des molaires et les puits et sillons anfractueux.

Sites de cariosusceptibilité

La morphologie dentaire individuelle (puits et sillons anfractueux), ainsi que la localisation et l'activité des lésions influencent aussi la détermination de la cariosusceptibilité. En effet, par exemple, les lésions carieuses se développent plus sur les faces porteuses de puits et sillons que sur les faces lisses. Les lésions des puits et sillons ont une tendance à la cavitation plus tardive et ne sont donc souvent détectées qu'à un stade avancé (lésions atteignant le 1 / 3 médian de la dentine). Les « lésions carieuses occlusales cachées » sont dues à l'utilisation répandue des fluorures qui rendent l'émail superficiel plus résistant à la dissolution acide. Lorsque les puits et les sillons sont anfractueux, les scellements préventifs sont indiqués lorsque la cariosusceptibilité individuelle globale est élevée.

Les puits et sillons des molaires permanentes sont parmi les sites les plus cariosusceptibles. Les incisives maxillaires avec leurs faces palatines concaves porteuses de puits et sillons peuvent être difficiles d'accès au brossage, et sont donc également des sites de haute cariosusceptibilité. Enfin, une attention particulière doit être portée aux faces lisses proximales ; leur cariosusceptibilité est liée à la faible oxygénation, à l'absence d'auto-nettoyage salivaire et au faible pH. Ces zones sont quasiment inaccessibles au nettoyage mécanique (brossage) mais aussi à l'examen visuel et à l'exploration tactile ; (Fig.4 et 5).

Activité des lésions

Le diagnostic carieux inclut la détection et l'estimation de l'activité d'une lésion. Une atteinte amélaire initiale active est une lésion de type « white spot » ; elle apparaît blanche (en raison d'une augmentation de la rétrodiffusion de la lumière blanche) et crayeuse (en raison d'une perte de translucidité) ; (Fig.6).

Suite à la dissolution des cristaux d'hydroxyapatite à la surface de l'émail, les lésions actives sont légèrement rugueuses lors du passage de la sonde mousse. Une lésion amélaire arrêtée est brillante en raison d'une réflexion accrue et d'une diffusion de la lumière réduite, et lisse lors du passage d'une sonde mousse. Une lésion dentinaire active a une apparence jaunâtre / brunâtre, la sonde est retenue et est souple au sondage ; si arrêtées, elles sont brunâtres et plus dures.

Expérience carieuse

Un élément important de la détermination de la cariosusceptibilité d'un patient est son expérience carieuse ; de nombreuses études longitudinales ayant même montré que la présence de lésions carieuses en denture lactéale augmentait le risque carieux en denture permanente. L'expérience carieuse passée est révélée par la présence de restaurations, de couronnes, de lésions carieuses (même arrêtées) et de dents perdues pour raison de carie. La présence de lésions carieuses actives (de type « white spots », lésions cachées ou cavitaires) signe une expérience carieuse présente. Un patient n'ayant développé qu'une nouvelle lésion carieuse et / ou reçu qu'une restauration pour raison de carie au cours des deux ou trois dernières années est considéré comme ayant une faible cariosusceptibilité. Au contraire, l'apparition de deux nouvelles lésions, ou plus, indique qu'un patient doit être considéré comme ayant une cariosusceptibilité élevée.

Facteurs généraux

Les autres facteurs affectant la cariosusceptibilité du patient sont d'ordre général et oral. Ils incluent :

• L'alimentation.

• L'exposition aux fluorures.

• La santé générale.

• Les traitements médicamenteux.

• Les facteurs sociaux.

• L'âge.

Les facteurs oraux incluent :

• La salive.

• La plaque.

• L'équilibre bactériologique.

Il est nécessaire que le patient discute avec son praticien de ses habitudes alimentaires : fréquence des repas et collations ; nature, quantité et fréquence des apports en sucres (carbohydrates) ; quantité et fréquence de prise d'aliments et boissons acides. Des conseils pour une alimentation équilibrée (quantité et fréquence réduites d'apports en sucres et en acides) doivent être donnés au patient. L'exposition aux fluorures doit également être évaluée : compléments systémiques au cours de l'enfance, fluorures topiques (dentifrices, bains de bouche...). Certaines affections de longue durée (diabète, sclérose en plaques...), ou facteurs héréditaires (indice carieux élevé au sein de la fratrie), peuvent accroître la cariosusceptibilité du patient, tout comme certains traitements médicamenteux. C'est le cas, par exemple, des médicaments contenant des sucres ou jouant sur les facteurs salivaires (débit, pH et pouvoir tampon) (chimiothérapie, antidépresseurs)... Les facteurs sociaux tels que la situation professionnelle, le niveau d'étude, la motivation personnelle, l'accès aux soins de santé et les habitudes sociales (cigarette, alcool, addiction aux drogues, etc.) doivent également être pris en considération dans l'évaluation de la cariosusceptibilité. L'âge du patient est aussi un facteur étiologique important. Les nourrissons et les jeunes enfants présentent des dents hypominéralisées. Les adolescents et les jeunes adultes peuvent avoir des modes de vie affectant leur état oral. Les patients âgés ont généralement un débit salivaire réduit, ils présentent des dénudations radiculaires ; de plus, ils sont davantage cariosusceptibles du fait d'un pH critique plus élevé (environ 6,2) et d'éventuels changements d'alimentation.

Facteurs locaux

Les facteurs oraux influençant la cariosusceptibilité du patient sont : les habitudes d'hygiène bucco-dentaire (technique de brossage appropriée, fréquence du brossage, nettoyage interdentaire, type de dentifrice, bains de bouche, etc.), la salive et la plaque. Des tests de plaque peuvent être associés à l'examen clinique, comme par exemple le test « GC Plaque Indicator Kit », permettant d'évaluer la présence de la plaque dentaire et son pH ; (Fig.7). Ces tests peuvent également être utilisés comme outil de motivation pour améliorer l'hygiène bucco-dentaire ; ils sont indiqués dans les situations suivantes :

• Nouveaux patients.

• Lors de l'examen initial ; lorsque des soins restaurateurs sont nécessaires.

• Patients soupçonnés de présenter une cariosusceptibilité élevée.

• En raison d'un syndrome de bouche sèche ou d'autres facteurs.

• Patients avec un traitement orthodontique en cours.

• Pour s'assurer du respect des recommandations d'hygiène.

• Cas cliniques complexes nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire.

• Pour améliorer le taux de réussite de ces traitements.

L'avantage du test est qu'il évalue la production globale d'acides, notamment l'acide lactique et les autres acides organiques faibles, permettant d'obtenir des résultats précis sur la capacité de la plaque à produire des acides lorsqu'elle est exposée à du saccharose. La plaque doit être prélevée dans les zones interproximales de la région molaire mandibulaire car le pH y est inférieur par rapport aux faces vestibulaires. Si de la plaque est présente sur les faces palatines des dents antérieures maxillaires, elle doit également être prélevée avec un second instrument car le prélèvement aura un pH inférieur à celui de la mandibule. Il faut cinq minutes pour obtenir la fermentation complète de l'échantillon de plaque et pouvoir lire la valeur du pH. Le résultat de ce test est déterminé par comparaison de la couleur de l'échantillon de plaque fermenté à la charte fournie par le fabricant (allant du vert au rouge en passant par le jaune) ; (Fig.8).

Une couleur verte indique un pH neutre autour de 7,2, une faible production d'acides par la plaque, et donc un risque réduit de développer de la déminéralisation. Si après fermentation la plaque apparaît jaune ou orange, le pH est alors compris entre 6,0 et 6,6 et le risque carieux lié au pH de la plaque est considéré comme modéré. Une couleur rose ou rouge signe un risque élevé de déminéralisation, car

la plaque prélevée a alors un pH faible après fermentation (compris entre 5,0 et 5,8). Lorsque le potentiel de production d'acides est de modéré à élevé, la cariosusceptibilité est forte. Le révélateur de plaque « Plaque Indicator »permet de colorer la plaque supragingivale en deux teintes (érythrosine et bleu vert) selon sa maturité ; (Fig.9).

La couleur rose ou rouge de l'érythrosine indique l'accumulation récente de plaque, alors que le bleu ou le violet signalent une plaque mâture, accumulée depuis plus de 48 heures. Le vert pâle signe la présence de la plaque mâture à haut potentiel acidogène. Le patient doit être informé des dangers de cette production d'acides et de la survenue possible de déminéralisation et de nouvelles lésions carieuses ; des conseils d'hygiène bucco-dentaire appropriés devront alors être dispensés.