Dentoscope

Cas clinique

03/11/11 - DENTOSCOPE 88/8

La détection des lésions carieuses nécessite le développement d'outils pour distinguer les stades précoces de déminéralisation. Il faut également définir les systèmes de codification et de classification des lésions intégrant ces stades initiaux. Lumière sur les avancées faites dans ce domaine.

Au cours de ces dix dernières années, le contrôle des facteurs de risque et la mise en œuvre des thérapeutiques les moins invasives possibles ont été un sujet déterminant pour les cariologistes. En effet, de la détection précoce des lésions dépend mise en œuvre des soins non-invasifs ou invasifs a minima.

Systèmes de classification

Pendant de très nombreuses années, la classification des lésions carieuses la plus diffusée a été celle de Black (1908). Cette classification topographique des lésions (selon leur site d'initiation) est reconnue actuellement comme obsolète. Elle ne considérait en effet que les lésions cavitaires, et de plus, était associée à un guide thérapeutique basé sur la préparation de cavités standardisées avec extension aux tissus dentaires sains. Depuis celui de GV Black, plusieurs systèmes de classification ont vu le jour au fil de l'amélioration des connaissances sur le processus carieux (classification C1 à C4 de Pitts et Longbottom, système Si-Sta décrit par le Pr J.-J. Lasfargues et coll., « International Caries Detection and Assessment System » ou Icdas du comité éponyme, « Universal Visual Scoring System » ou « UniViSS » développé par Kühnisch et coll., etc.).

Le présent article se propose de décrire un système récemment développé par un panel d'experts en cariologie, l'International Caries Detection and Assessment System (Icdas), et d'en proposer une version simplifiée intégrée au plan de traitement élaboré par le « GC-MI-Advisory Board » ; (Fig.1).

Principe Général

L'International Caries Detection and Assessment System (Icdas) est un système entièrement basé sur des critères visuels (changement de couleur et visualisation d'une cavitation). Après nettoyage prophylactique, les dents sont observées, face par face et non séchées, avec le film salivaire. Si aucun signe de lésion n'a été détecté sur face humide, un séchage au spray d'air pendant cinq secondes environ est effectué pour permettre la détection éventuelle des premiers signes de déminéralisation amélaire. Les critères visuels utilisés dans l'Icdas ont été validés comme étant en relation étroite avec la profondeur histologique des lésions.

Observation de la face

L'Icdas propose un système à double codage de chaque face observée. Un premier chiffre définit si la face est porteuse d'une restauration ou non, et, si oui, précise la nature du matériau ; un codage existe aussi pour les dents absentes et les faces non observables. Par exemple, « 0 » caractérise une face sans restauration, ni scellement ; le code « 1 » face porteuse d'un scellement partiel. Un second code caractérise l'état carieux de la face examinée. Les scores varient de 0 à 6 selon la sévérité. L'observation de la face s'effectue en deux temps : sur face humide, puis après séchage prolongé (cinq secondes). L'état carieux est caractérisé selon les codes suivants :

0 : Face saine.

1 : Premiers changements visuels de l'émail confinés au réseau de puits et fissures ou uniquement visibles après séchage prolongé de cinq secondes.

2 : Changements visuels nets de l'émail sans séchage.

3 : Rupture localisée de l'émail sans signe visuel d'atteinte dentinaire.

4 : Zone sombre dans la dentine sous jacente visible à travers l'émail.

5 : Cavité franche avec dentine exposée.

6 : Cavité extensive avec dentine exposée.

Le document original de l'Icdas comporte trois grands chapitres décrivant :

1) Le codage des lésions carieuses primaires des faces coronaires.

2) Le codage des lésions carieuses des faces porteuses d'une restauration ou d'un scellement (Caries adjacent restoration or sealant ou Cars).

3) Le codage des lésions carieuses des surfaces radiculaires.

Instrument à pointe mousse

Il est intéressant de noter que si les informations apportées par le sondage sont intégrées à ce système, il ne s'agit pas d'utiliser une sonde pointue, mais une sonde de type parodontal à bout sphérique. En effet, le sondage traditionnel qui consiste à tenter d'impacter la pointe de l'instrument dans les puits et sillons n'apporte aucune information sur la présence d'une lésion, mais peut, au contraire, engendrer des pertes d'émail. L'Icdas recommande donc l'usage d'un instrument à pointe mousse qui, glissé sans pression sur la face observée, permet de déterminer la présence éventuelle d'une solution de continuité.

Un système simplifié

L'Icdas a été développé dans le but de servir différents volets de la cariologie : l'épidémiologie / santé publique, la recherche clinique et la pratique clinique. Il apparaît cependant que ce système reste difficilement utilisable en omnipratique. En effet, le double codage n'est pas facile à manier. De plus, les différents stades avancés avec perte de substance / cavité ne correspondent pas forcément à des solutions thérapeutiques très différentes ; en effet, dès qu'une perte de substance existe, un traitement visant à la restauration de l'intégrité de la surface est requis.

Bien sûr, plusieurs alternatives sont alors possibles : de la restauration avec préparation a minima (cavités limitées au curetage de la lésion, cavités ultraconservatrices type tunnel) à la réalisation d'inlays / onlays lorsque la perte de substance est très importante et que les matériaux à phase d'insertion plastique ne sont plus indiqués. Le « GC-MI-Advisory Board » propose un système dérivé de l'Icdas, simplifié pour une application plus aisée en pratique quotidienne. La figure 2 résume ce système.

• Le stade « 0 » caractérise une face saine ne requérant aucun traitement particulier, si ce n'est un suivi associé à des soins préventifs dans le cas de risque carieux individuel élevé.

• Le stade « 1 » correspond à une opacité, une trace de déminéralisation non visible sous le film salivaire mais objectivable après séchage prolongé de cinq secondes ; ce stade signe la présence d'une déminéralisation limitée à la moitié externe de l'émail. Dans ce cas, une thérapie visant à la reminéralisation doit être mise en place : application topique de fluorures (dentifrice hautement fluoré, bain de bouche, gel ou vernis) ou de CPP-ACP (Toothmousse, MI Paste Plus combinant CPP-ACP et fluor).

• Le code « 2 » est utilisé lorsqu'une opacité est visible sans séchage de la face observée et en l'absence de cavité. Ce stade correspond à une atteinte carieuse qui évolue dans la moitié interne de l'émail, voire dans le tiers externe

de la dentine. Lorsque les facteurs de risque sont sous contrôle et que le patient accepte de s'astreindre à un suivi régulier, de telles lésions peuvent faire l'objet de scellements thérapeutiques sans curetage, ni préparation cavitaire préalable (même protocole opératoire que pour les scellements préventifs) et / ou d'une thérapie de reminéralisation.

• Les scores « 3 » et « 4 » illustrent des stades plus avancés atteignant les 1 / 3 moyen et interne de la dentine. Ils sont utilisés en cas d'une coloration dentinaire grisâtre / brunâtre visible au travers de l'émail non encore effondré ou d'une exposition franche de la dentine. Les lésions ainsi caractérisées requièrent la réalisation d'une restauration directe ou indirecte, après curetage de la dentine infectée.

Détection des lésions carieuses

Le système de détection et classification des lésions carieuses initiales proposé par le « GC-MI-Advisory Board » est une version allégée de l'Icdas. Ce système est facilement utilisable en pratique quotidienne pour la détection et la classification des lésions occlusales. Toutefois, il n'est pas applicable dans le cas de lésions proximales précoces, dans la mesure où l'examen visuel direct est, par essence, impossible. L'examen visuel seul ne peut donc permettre l'objectivation de la présence de toutes les lésions carieuses. Il doit être associé à la prise de clichés radiographiques spécifiques à la cariologie - les radiographies rétrocoronaires - sujet du prochain article sur l'Intervention Minimale en cariologie.

Remerciements - Les auteurs souhaitent remercier tous les autres membres du « GC-MI-Advisory Board initial » : A. Banerjee, M. Basso, M. Blique, C. Gaucher, P. Khandelwal, L. Lavoix, I. Miletic, E. Reich, F. Roussel et J. Zalba pour les échanges d'idées et le travail de groupe.