Dentoscope

Cas clinique

20/10/11 - DENTOSCOPE 87/15

Il est surprenant de constater qu'aujourd'hui encore, les inlays et onlays sont des restaurations trop peu souvent mises en œuvre. Comment alors les utiliser plus fréquemment ? Éléments de réponse.

Les restaurations directes peuvent pourtant s'avérer très difficiles à réaliser lorsque la perte de substance est importante. De plus, dans ces situations cliniques, l'utilisation d'un matériau simplement foulé dans la cavité, sans processus adhésif, tel que l'amalgame d'argent, peut conduire à des lésions iatrogènes de type fêlure, voire fracture de la dent restaurée, par effet de coin ; (Fig.1).

D'autre part, la réalisation (parfois trop systématique) d'une couronne périphérique, face à une perte de substance importante, entraîne une perte de substance majeure (Edelhoff et Sorensen 2002) et mène, hélas, bien souvent à la dépulpation de la dent. L'application du concept médical du gradient thérapeutique (Tirlet et Attal, 2009) nous incite donc à énoncer clairement que, dans ces conditions, « un inlay-onlay vaut mieux qu'une couronne ». N'oublions pas qu'il est de notre responsabilité professionnelle (et morale) de proposer à nos patients la restauration la mieux adaptée à la situation clinique. Ainsi, il faut connaître parfaitement le temps par temps de ces traitements aujourd'hui incontournables...

C'est dans cet état d'esprit que nous vous proposons, à travers cet article, de détailler les différentes étapes de la réalisation d'une restauration partielle collée (RPC) de type inlay ou onlay. Une présentation télévisée, en direct, au cours du congrès de l'ADF 2011 sera d'ailleurs, pour les praticiens désirant intégrer ces restaurations à leur pratique quotidienne, l'occasion de voir réaliser simultanément un inlay en composite et un inlay en céramique. Le premier étant réalisé en technique « conventionnelle », le second étant réalisé par Cfao (Conception et fabrication assistées par ordinateur) directe.

Indications

Les RPC sont indiquées sur dent pulpée ou même sur dent dépulpée (Bukiet et Tirlet, 2005), pour toute perte de substance ne pouvant pas être restaurée de façon satisfaisante par une restauration directe en technique adhésive. Ainsi, même lorsque la perte de substance est moyenne, la difficulté de restaurer un profil d'émergence, l'anatomie occlusale ou un point de contact proximal est une indication de RPC.

Analyse de la situation clinique

L'anamnèse et les signes cliniques sont des éléments qu'il ne faut pas négliger. Un test de vitalité pulpaire (thermique mais, encore mieux, électrique) nous guidera également dans notre approche thérapeutique. Ainsi, face à une situation d'hyperhémie pulpaire, la mise en place d'un matériau de temporisation est une étape indispensable. Elle sera suivie d'une réévaluation à plusieurs semaines, une thérapeutique définitive ne pouvant être mise en œuvre que pour une dent asymptomatique. À l'opposé, face à une pulpite irréversible ou une nécrose pulpaire, le traitement endodontique devra être mené en veillant à préserver un maximum de tissu sain.

L'occlusion statique en OIM (position d'intercuspidation maximale) doit être visualisée à l'aide de papier à articuler fin ; (Fig.2). En effet, pour garantir la pérennité du futur joint de collage, les contacts occlusaux doivent se situer en dehors des limites de la préparation et, de préférence, sur la restauration (Magne et Oganesyan 2009). L'occlusion dynamique doit également être analysée, à l'aide d'un papier à articuler fin de couleur différente, (Fig.3), pour évaluer les contraintes mécaniques susceptibles de s'exercer sur les cuspides résiduelles. Il est en effet préférable de recouvrir une cuspide trop fragile, sollicitée mécaniquement.

La situation des limites cervicales de la perte de substance devra être supra ou juxta-gingivale d'une part, pour préserver l'espace biologique et, d'autre part, pour permettre de réaliser les étapes d'empreinte et d'assemblage dans de bonnes conditions. Ainsi, il sera parfois nécessaire, de réaliser un aménagement parodontal et de reporter la réalisation de la restauration définitive. Lorsque l'espace biologique est sauvegardé mais que les limites cervicales sont difficiles d'accès, il sera possible de procéder à une remontée de marges lors de la préparation.

La quantité de tissu dentaire résiduel est également un critère important à prendre en compte (Krifka et al. ; 2009) ; les parois doivent avoir une épaisseur minimale de 2 mm pour pouvoir être conservées ; (Fig.4 à 6). Les tests de morsure, l'utilisation d'aides optiques et la transillumination vont nous permettre de rechercher des fêlures ou des fissures. La forme de préparation devra alors être adaptée pour mettre en compression ces zones de fragilité (Signore et al. ; 2007).

Règles de préparation

Quels que soient le matériau de restauration et la technique de mise en œuvre choisis, les règles de préparation sont similaires. On notera cependant une plus grande « tolérance » pour les inlays en composite que pour les inlays en céramique. L'ensemble des parois doit être de dépouille avec un angle minimal de 6° ; (Fig.7 - cf « a »). Une attention particulière devra être portée lors de la réalisation de boîtes multiples (même axe de dépouille). Les isthmes doivent avoir une profondeur minimale de 2 mm et une largeur minimale de 2 mm ; (Fig.7 - cf « b »). Les finitions seront en épaulement à angle interne arrondi ; (Fig.7 - cf « c »). Les épaulements périphériques doivent avoir une largeur minimale de 1,2 mm (Fig.7 - cf « d »), et les boîtes, une largeur minimale de 2 mm. Les surplombs ne devront pas excéder 2 mm. Lors de la préparation d'une cuspide, il faut dans un premier temps préparer les boîtes proximales, puis réaliser la préparation périphérique de la cuspide, relier les boîtes à la préparation périphérique par un toboggan avec des angles arrondis et enfin abaisser la cuspide d'au moins 2 mm, pour avoir au minimum 1,5 mm d'épaisseur résiduelle ; (Fig.7 - cf « e » et « f »).

Instrumentation

Lors de la préparation des parois proximales de la dent à traiter, il est important de ne pas léser accidentellement les dents voisines. Pour cela, il est utile de s'aider d'une fine lame métallique fixée dans un coin en matière plastique (Fig.8). La forme des fraises utilisées est directement liée aux règles de préparation que nous venons de citer. Nous utiliserons donc essentiellement des fraises coniques pour épaulement à angle interne arrondi et une fraise « flamme » fine pour la réalisation des boîtes proximales ; (Fig.9). La fraise de plus gros diamètre permet un « calibrage » des isthmes en largeur. Certaines fraises (Kit 4562S ; Komet) disposent d'un marquage laser (à 2 et 4 mm) qui permet d'évaluer la profondeur de la préparation. Les fraises de fine granulométrie (bague rouge) permettront de réaliser la finition de la préparation, garantissant une bonne « lisibilité » des limites et une bonne intégration esthétique de la future restauration (Unterbrink ; 1999), notamment en évitant le phénomène « de lignes blanches ». l'utilisation d'instruments animés d'un mouvement vibratoire sonique ou ultrasonique permet d'obtenir un niveau élevé de finition. Les instruments de forme symétrique sont indiqués pour la finition des épaulements périphériques. Ils sont atraumatiques envers le parodonte et permettent de réaliser une limite de préparation juxta-gingivale, lorsque la situation clinique le requiert ; (Fig.10 et 11). Les instruments asymétriques, (Fig.12), sont indiqués pour la finition des boîtes proximales. Leur face lisse permet de venir au contact de la face proximale de la dent voisine sans risque ; (Fig.13).

Empreinte

L'empreinte peut être conventionnelle, réalisée le plus souvent à l'aide d'élastomères (de type polyvinylsiloxane). La technique en un temps avec double viscosité est la plus adaptée. La situation clinique guidera le praticien dans son choix de réaliser une empreinte sectorielle ou globale. L'empreinte sectorielle peut être réalisée lorsque l'occlusion est stable et reproductible et lorsque la préparation concerne une ou deux dents adjacentes non terminales d'arcade. La position de la limite cervicale déterminera s'il est nécessaire d'avoir recours à une technique de déflection gingivale. Dans ce cas, la technique du double cordonnet est particulièrement adaptée. Le développement de la Cfao nous permet de disposer aujourd'hui de plusieurs systèmes de prise d'empreinte optique (Cerec de Sirona, Cos de 3M Espe, Itero de Strauman, Trios de 3D Shape et E4D de D4D Technologies). L'empreinte optique pourra être traitée sur place, par le praticien qui réalisera la restauration (également sur place), à l'aide d'une unité d'usinage à commande numérique. On parlera alors de Cfao directe (comme le permet le système Cerec depuis longtemps et bientôt le système E4D). L'empreinte optique pourra également être envoyée, via internet, à un laboratoire partenaire. On parlera alors de Cfao semi-directe. Lorsque l'on réalise des inlays en faisant appel à un prothésiste de laboratoire, il est indispensable de réaliser une pièce de temporisation pour assurer une protection biologique et mécanique de la dent traitée entre les deux séances de traitement. Le recours à une résine photopolymérisable, foulée dans la cavité et sommairement sculptée avant polymérisation, est une option particulièrement adaptée. Cet inlay provisoire ainsi fabriqué peut ensuite être facilement scellé à l'aide d'un ciment d'assemblage provisoire (de type TempBond de Kerr).

Réalisation prothétique

La réalisation prothétique, lorsqu'elle consécutive à une empreinte conventionnelle, est effectuée par un prothésiste de laboratoire. Après désinfection, l'empreinte aux silicones est traitée par un réducteur de tension superficielle, puis les empreintes sont coulées au plâtre. Les préparations sont séparées sur le modèle de travail (mise en die). Le prothésiste trace la limite sur le modèle de travail et applique un isolant. Dans le but d'améliorer la qualité des contacts proximaux, le prothésiste peut couler un deuxième modèle sans le fragmenter. Pour une RPC en composite, les différentes masses de composites sont appliquées en plusieurs couches, chaque apport étant fixé par photopolymérisation. Lorsque la restauration est terminée, la polymérisation est achevée dans un four de cuisson spécifique. Les finitions sont ensuite effectuées : ajustage des contacts occlusaux et proximaux, polissage et brillantage.

Pour une RPC en céramique, le prothésiste réalise une maquette en cire de la restauration et y fixe une tige de coulée. Cette cire est mise en revêtement réfractaire dansun cylindre de pressée, puis éliminée par calcination sans résidus. La céramique est alors injectée dans le cylindre à l'aide d'un four spécifique pour pressée. Après refroidissement, la restauration est séparée de sa tige de coulée et grattée. Les contacts occlusaux et proximaux sont ajustés, puis la caractérisation est faite par maquillage et glaçage. Le prothésiste peut également réaliser la RPC en céramique par Cfao. Il travaillera à partir d'une empreinte optique que lui a envoyée le praticien par Internet (Cfao semi-directe) ou d'un scannage du modèle de travail en plâtre (Cfao indirecte). La restauration est alors modélisée à l'aide du logiciel de CAO (Conception assistée par ordinateur) puis usinée - par fraisage - dans un bloc de céramique par FAO (Fabrication assistée par ordinateur). Comme pour la céramique pressée, la caractérisation est faite par maquillage et glaçage.

La réalisation de la restauration peut également être effectuée par le praticien, dans son cabinet, le plus souvent au cours de la même séance que la préparation de la dent. On parlera alors de Cfao directe. Dans ce cas, c'est le praticien qui réalise la modélisation numérique de la restauration, et l'usinage par fraisage dans un bloc de céramique, est également réalisé au cabinet en quelques minutes. Les contacts proximaux sont alors ajustés en bouche, puis les finitions par maquillage et glaçage sont réalisées. L'ensemble des étapes de Cfao se fait en moins d'une demi-heure, ce qui permet au praticien de réaliser l'ensemble du soin en une seule séance.

Essayage

Quel que soit le matériau utilisé, la RPC reste fragile tant qu'elle n'a pas été assemblée à la dent. Ce seront donc essentiellement les contacts proximaux qui seront vérifiés et éventuellement ajustés. L'utilisation d'un gel de glycérine coloré (Try-in Gel) permettra d'évaluer l'intégration esthétique des restaurations.

Assemblage

L'assemblage est une étape primordiale dans la mise en œuvre des restaurations indirectes. Le matériau de choix pour l'assemblage des RPC est la colle composite. En effet, le joint de colle augmente la résistance mécanique du couple dent-restauration (Sherrer et al. ; 1994) et la plus grande force d'adhésion du composite ou de la céramique sur la dent est obtenue avec les colles composites (D'Arcangelo et al. ; 2009). Ainsi, l'utilisation d'une colle composite chargée permettra de préserver l'intégrité marginale et de garantir l'étanchéité du joint dento-prothétique. L'épaisseur du matériau prothétique entraîne une perte plus ou moins importante de la lumière le traversant (Fleiter et al. ; 1992). Il faudra ainsi privilégier les lampes à polymériser de forte puissance (1 200 à 2 000 mW / cm2) et augmenter les temps d'exposition tout en contrôlant l'élévation de température engendrée. Les colles composites duales présentant les deux modes de polymérisation (auto et photopolymérisation), trouvent ici tout leur intérêt. Le traitement de surface de l'intrados prothétique diffère en fonction du matériau de restauration choisi. Le composite de laboratoire présente un taux de conversion élevé. Il n'y a pas suffisamment de radicaux libres au niveau de l'intrados pour obtenir une liaison satisfaisante avec le composite de collage. Le traitement de l'intrados prothétique par sablage à l'alumine de 50µm de diamètre permet d'éliminer une partie de la matrice résineuse et de mettre à nu les charges vitreuses du matériau ; (Fig.14). Après rinçage et séchage minutieux, une fine couche de silane est appliquée sur l'intrados sablé de la restauration. Elle constituera l'agent de liaison avec le composite de collage ; (Fron, Tirlet et Attal ; 2009).

Qu'il s'agisse de vitrocéramique pressée ou usinée, le traitement de surface est identique. L'application d'acide fluorhydrique à 5 % permettra d'augmenter la surface développée de l'intrados prothétique par action sur la phase vitreuse de la céramique. Les temps d'application seront de 60 secondes pour une céramique felspathique (Mark II de Vita, Cerec Blocs de Sirona, EmpressCad d'IvoclarVivadent) et de 20 secondes pour une céramique renforcée au disilicate de Lithium (e.max d'IvoclarVivadent). Suivra un rinçage à l'eau d'au moins une minute, un séchage minutieux et l'application d'une fine couche de silane.

L'utilisation d'une digue individuelle, (Fig.15), présente de nombreux avantages. Elle permet, bien entendu, d'isoler le champ opératoire de l'humidité de la cavité buccale (Besnault et Attal 2003), mais également de protéger les tissus voisins lors des différentes étapes d'assemblage. Enfin, elle peut s'avérer d'un grand secours pour éviter l'ingestion ou l'inhalation accidentelle de la restauration.

La première étape du traitement de surface du substrat dentaire consiste en un nettoyage des surfaces d'assemblage par sablage à l'alumine à 27 µm ; (Fig.15 et 16). Suivra l'application de l'adhésif amélo-dentinaire selon les indications du fabricant. Il est important d'utiliser un adhésif compatible avec la colle composite retenue ; (Degrange 2005). Lors de l'assemblage à proprement parler, la colle composite est appliquée sur l'intrados prothétique, puis la restauration est mise en place avec un maintien sous pression pour comprimer la digue au niveau des contacts proximaux. Un flash de photopolymérisation (une à deux secondes) permettra de figer la colle et de faciliter l'élimination des excès ; (Fig.17). Notons que l'utilisation d'une digue individuelle facilite grandement cette étape en limitant considérablement les excès de colle dans les zones proximales. La photopolymérisation sera ensuite poursuivie par des expositions de 20 secondes sur toutes les faces accessibles de la dent.

Finitions

Après polymérisation du matériau d'assemblage, les contacts occlusaux peuvent être contrôlés au papier à articuler fin et éventuellement ajustés à l'aide de fraises diamantées de très faible granulométrie (bague jaune) et d'instruments abrasifs adaptés au matériau de la restauration. Le polissage des limites et des zones de retouches sera effectué à l'aide d'instruments abrasifs siliconés sur contre-angle et sous irrigation. Pour les restaurations plurales et volumineuses, il est important de convoquer le patient quelques jours après l'intervention pour pouvoir contrôler les contacts occlusaux et éventuellement les ajuster de nouveau. En effet, le jour de l'intervention, l'anesthésie et la fatigue musculaire liée à l'ouverture buccale prolongée peuvent perturber la réalisation des mouvements fonctionnels masticatoires du patient...

Des restaurations peu mutilantes

Les praticiens se doivent de connaître et de respecter des règles de réalisation de ces restaurations partielles collées. Que la technique soit « conventionnelle » ou plus moderne par l'utilisation de la Cfao, que le matériau de restauration soit du composite ou de la céramique, les inlays / onlays sont des restaurations peu mutilantes qui font partie de notre arsenal thérapeutique et s'intègrent parfaitement à notre pratique quotidienne.