Dentoscope

Cas clinique

11/10/11 - DENTOSCOPE 86/11

Comment utiliser le carrefour ptérygo-maxillaire afin de placer un implant dans cette zone inaccessible et très vascularisée ? Éléments de réponse.

En 1986, le professeur Paul TESSIER, inventeur de la chirurgie « crânio-faciale » émet l'idée d'utiliser le carrefour ptérygo-maxillaire afin « de pitonner en arrière du sinus ». L'idée, pour placer un implant dans cette zone difficile d'accès, c'est de pouvoir retrouver un appui cortical fiable par rapport à la tubérosité très spongieuse et souvent déminéralisée ; (Fig.1). Le Dr Jean-François TULASNE sera le premier chirurgien à mettre en œuvre cette technique délicate et risquée, eu égard à la zone anatomique envisagée. Malgré des résultats satisfaisants, il a souvent privilégié la technique des greffes crâniennes (d'origine pariétale) pour reconstruire les maxillaires et permettre la mise en place classique d'implants dans la zone prémolaire / molaire. Technique qu'il maîtrise d'autant mieux qu'il l'a apprise auprès du maître, Paul TESSIER.

Le Trans-Sinusien

En Suède, le Pr Per-Ingvar BRANEMARK présente en 1990 un nouveau concept. En effet, au fil des années, et suite à la résorption des nombreuses greffes iliaques entreprises bien des années auparavant, le Pr Per-Ingvar BRANEMARK cherche un nouveau débouché, autre que les autogreffes qu'il trouve trop mutilantes, douloureuses et nécessitant un certain équilibre psychologique de la part du patient. Tout comme Paul TESSIER, il va rechercher un point d'ancrage cortical « l'arcade zygomatique », pour fixer solidement un implant trans-sinusien ; (Fig.2).

Pendant de nombreuses années, étant plus que réticents à cette technique plus qu'acrobatique, et pour surseoir aux greffes osseuses que récusent bon nombre de patients, quelques praticiens ont utilisé de 1986 à 2007 (soit pendant une vingtaine d'années), la solution consistant à positionner deux implants avant le sinus et un implant tubéro-ptérygoïdien en

arrière du sinus. Cependant, force nous fut de constater parfois des fractures d'implants du fait de la distance entre le site prémolaire et la tubérosité ; (Fig.3).

Volume anatomique résiduel

Entre-temps, un implant claveté « Secure Implant System » développé en collaboration avec le Dr Bruno BOMPARD, est mis au point pour favoriser la mise en charge immédiate en général, quel que soit le site, dans la mesure de son accessibilité pour positionner le guide détrompeur et à condition d'être en présence de conditions anatomiques favorables en termes de qualité et de volume anatomique résiduel ; (Fig.4).

L'implantation d'un maxillaire atrophié et a fortiori, la mise en charge immédiate qui était jugée impossible il y a une dizaine d'années, est devenue une réalité clinique applicable au quotidien sous réserve d'assimiler et de maîtriser la technique chirurgicale qui demande quand même, sans prétention aucune, une certaine expérience ; (Fig.5).

Chirurgie préliminaire en 3D

Ainsi, grâce à l'informatique, les techniques chirurgicales ont beaucoup évolué. Actuellement, deux logiciels dominent la chirurgie assistée par ordinateur : Materialise (Simplant) et Nobelclinician (Nobelbiocare). Nous pouvons donc réaliser de manière précise, et surtout dans des secteurs délicats, une chirurgie préliminaire en 3D au niveau de la zone prémolaire, molaire et tubéro-ptérygoïdienne. Cette pré-étude est passionnante et rassurante car elle nous permet d'étudier en détail les diverses possibilités d'implantation : site de départ, angulation, balistique et point d'arrivée.

Indications :

• Édentation d'un maxillaire postérieur atrophié.

• Pour éviter les fractures d'implants antéro-sinusien ou ptérygoïdien dues à des bridges de trop grande portée.

• Refus de certains patients d'accepter la mise en œuvre de greffes osseuses.

• Il existe une autre alternative à la greffe osseuse avec la mise en charge immédiate par la mise en place d'« implants spécifiques » avant, à travers et après le sinus...

Meci

La mise en charge immédiate (Meci) d'un maxillaire atrophié implique de bien poser l'indication par rapport à une greffe osseuse. Elle doit prendre en compte la classification de Zarb / Lekholm en termes de volume et de qualité d'os résiduel ; (Fig.6). Cette technique n'est applicable au niveau de l'implant zygomatique qu'avec une résorption osseuse ne dépassant pas la classification C et D. En classe E, on est pratiquement confronté au problème de communication bucco-sinusienne à l'émergence de l'implant vu la faiblesse de la crête alvéolaire trop résorbée, type « coquille d'œuf ». Quant à la qualité de la Spongiosa, elle ne doit pas être inférieure à 3 dans la classification de Zarb et Lekholm ; (Fig.7). En résumé, un os de volume E et de qualité 4 est une contre-indication formelle à ce type de technique. Cette limite impose obligatoirement l'indication d'une greffe osseuse autologue, ou un comblement osseux avec une allogreffe. Le design des trois implants utilisés, n'est bien sûr pas restrictif et ne représente que l'un des systèmes utilisables pour ce type de technique chirurgicale. Au niveau antéro-sinusien, l'implant Secure (CE 1014) est utilisé avec son système de clavetage trans-cortical (table vestibulaire / table palatine pour permettre de le stabiliser et de le verrouiller. Ce design sécurise la mise en charge véritable du bridge provisoire en occlusion « réelle », contrairement aux « pseudos mises en fonction ».

L'atout

Au niveau trans-sinusien, l'implant zygomatique (CE 0086) développé par le Pr

Per-Ingvar BRANEMARK est une prouesse technologique, jusqu'ici sous-estimée quant aux services qu'elle peut rendre aux patients réfractaires aux greffes osseuses et au temps d'attente nécessaire à la reconstruction prothétique finale. Là aussi, la mise en charge immédiate en occlusion réelle est un atout à prendre en considération ; (Fig.8). Au niveau postéro-sinusien, tout implant classique d'une longueur suffisante (minimum de15 à 18 mm) est utilisable, quelle que soit sa connectique externe ou interne. Seule compte, sa mise en place précise au carrefour des ailerons ptérygoïdiens. Le diagnostic commence invariablement par un ortho-pantomogramme avant d'envisager un CT scanner. Les coupes scanner sont réalisées ici avec un appareil de type ICAT 2e génération qui nous permet d'acquérir des données (Dicoms) compatibles avec le logiciel de notre choix, le Nobelclinician ; (Fig.9).

Ancrages Antéro-sinusiens et Postéro-sinusiens

Une pré-étude est entreprise pour nous permettre de déterminer, si les paramètres indispensables au succès de cette technique, sont réunis en termes de volume anatomique résiduel et de données densitométriques, type « Hounsfield ». Sans entrer dans les détails de la géo-localisation des points d'ancrages, de la balistique en terme de forage, il est déjà possible de forer avec une précision d'1 / 10e de millimètre les puits pour les ancrages antéro-sinusiens et postéro-sinusiens ; (Fig.10). C'est surtout un progrès énorme en ce qui concerne les implants ptérygoïdiens, qui jusque là, n'étaient réalisés qu'à main levée avec les aléas et les erreurs inhérents à la technique d'approche : c'est-à-dire pénétrer le carrefour tubéro-ptérygoidien en haut, à l'intérieur et en arrière, avec tous les risques d'approximation, étant donné que l'opérateur travaillait « à l'aveugle », malgré un examen préalable scrupuleux des coupes CT Scanner. Pour ce qui est des implants Secure, une fois l'implant mis en place, l'insertion du guide détrompeur (en forme de Z sur le porte implant, va permettre de trans-fixer l'implant et ses deux tables osseuses (externe et interne) avec une précision inégalée de trois centième de millimètre ; (Fig.11). Pour l'implant zygomatique, l'étude balistique est primordiale pour déterminer avec précision le point de départ et l'angle de forage pratiquement impossible à corriger une fois que l'opération a démarré.

Fenêtre d'accès au sinus

L'informatique nous a permis de modifier une chirurgie très invasive ; (Fig.12) ; avec un très large lambeau d'accès partant d'une incision crestale sur la face palatine jusqu'au sommet de l'apophyse pyramidale (en limite du rebord orbitaire inféro-externe). Actuellement, grâce au Nobelclinician, le forage est trans-muqueux sur la table interne pour pénétrer le sinus ; (Fig.13). Une incision vestibulaire minime d'un centimètre est réalisée à la partie supérieure du malaire à distance de la crête pour créer une fenêtre d'accès au sinus afin de visualiser et vérifier la balistique du foret par rapport à l'orbite ; (Fig.14).

L'accès au scanner Icat et au laboratoire sur place permet de réaliser non seulement le guide radiologique, mais également de contrôler la chirurgie le jour même (avant la mise en charge immédiate ou sous 48h). Les panoramiques et scanners permettent de valider les résultats cliniques ; (Fig.15 à 17).

Ce type de chirurgie offre donc un certain nombre d'avantages non négligeables :

• Chirurgie complexe réalisée à l'aide du Nobelclinician sous sédation.

• Mise en charge immédiate le jour même, ou au plus tard, à six semaines.

Remerciements à tous ceux qui m'ont formé ou aidé : Jean François Tulasne, Paul Tessier, Chantal Mallevez, Eric Allemon