Dentoscope

Cas clinique

21/09/11 - DENTOSCOPE 85/20

Le succès dépend de la précision du placement, de l'intégrité des tissus environnants et de la réalisation prothétique. La satisfaction du patient est tributaire de l'inquiétude pré-opératoire, de son confort et de sa sérénité lors de l'intervention, ainsi que des douleurs et œdèmes postopératoires. Démonstration en images.

Pour la réalisation de ce cas clinique, j'ai utilisé la technique de micro positionnement d'implant « Pilot mds » souvent appelée « navigation » ou « robotique implantaire », la partie prothétique a été accomplie au cabinet avec le Cerec 3D : deux techniques que j'utilise dans mon cabinet depuis trois ans.

LE MICRO POSITIONNEMENT IMPLANTAIRE

• « Pilot mds » est un outil de micro positionnement d'implants précis.

• Son principe de base est le positionnement dans l'espace en temps réel du contre-angle d'implantologie par rapport à la bouche du patient (avec une précision de 50 µm par deux caméras de stéréovision infrarouge).

LE PRINCIPE

On place sur le maxillaire choisi le « ßag patient » à l'aide d'un jig et de résine autopolymérisable. Le contre-angle est monté sur ßag volumétrique permettant d'être replacé dans l'espace quelle que soit son orientation ; (Fig.1). Il est fondamental de comprendre que Pilot mds est un outil de métrologie permettant de mesurer avec précision les positions relatives de ces deux ßags dans l'espace. Chaque position est calculée et analysée huit fois par seconde et donne un déplacement ßuide du contre-angle sur l'écran de contrôle. Autour de cet outil de métrologie, a été construit un logiciel permettant de recueillir les informations nécessaires au placement des implants et de les positionner dans le même repère spatial : seul moyen d'obtenir une information globale cohérente et précise.

LES INFORMATIONS NÉCESSAIRES

• Le volume osseux.

• La position des dents adjacentes.

• La position des dents antagonistes.

• Leurs points d'occlusion avec la future prothèse implanto-portée.

• La position du nerf dentaire au maxillaire inférieur.

Pour recueillir ces informations, le produit nous propose plusieurs outils :

• Le « palpeur » fraise mousse, de longueur prédéterminée, permettant d'enregistrer les éléments anatomiques visibles et palpables.

• La sonde ultrasons qui enregistrera dans le même repère spatial la position de la muqueuse et des surfaces osseuses permettant d'en déterminer le volume ; (Fig.2 et 3).

Toutes ces informations se superposent dans le même repère spatial comme des calques successifs et nous permettent d'ajuster la position des implants avec une grande précision. Le perçage du logement de l'implant se fera avec les mêmes références, donc, avec la même précision. Dans l'utilisation de l'outil, tout est réalisé dans les mêmes repères il n'y a pas de transfert d'une image radiographique à une réalité clinique, d'un positionnement d'implants par un logiciel à un perçage en bouche, avec l'utilisation d'un guide acrylique (impossible à stériliser), fait sur un modèle en plâtre à partir d'une empreinte silicone ou d'un scanner.

L'outil révolutionnaire du système est la sonde ultrasons qui permet d'intégrer les contours du volume osseux aux autres éléments anatomiques sans avoir à soulever un lambeau ou avoir à irradier un patient avec un scanner pour les cas simples. L'ultrason dessine sur l'écran les surfaces osseuses en brun et muqueuses en rose.

FONCTIONNEMENT DE LA STÉRÉOVISION

Le placement dans l'espace des outils est réalisé au moyen de deux caméras infrarouges dont on pourrait comparer le fonctionnement à celui du GPS à la différence près que le système GPS dispose de 24 satellites pour déterminer la position d'un point qui se déplace. Dans notre cas, la position du patient n'est pas Þxe, la position du contre-angle est très variable et nous travaillons avec deux caméras qui sont arbitrairement placées mais dont la position n'est pas connue a priori.

Le ßag patient dispose de six marqueurs de géométrie très précisément déÞnis, les deux caméras sont capables de positionner avec précision le ßag à partir de la détection de quatre billes, mais la localisation des six billes donne la plus grande précision. L'informatique nous permet d'asservir la position du ßag patient et de considérer, quel que soit son déplacement, qu'il restera Þxe sur l'écran de contrôle et donc point de repère.

Le ßag contre-angle dispose de neuf marqueurs placés selon un modèle mathématique et géométrique déÞni dans un volume très précis. La géométrie du ßag contre-angle et la longueur de la fraise étant connues, les caméras sont capables, après calibration, de déterminer leur position relative avec une précision de 20 à 40 µm selon la position dans le champ optique de celles-ci. L'ordinateur calcule huit fois par seconde la position relative des deux ßag dans les déplacements du contre-angle, donnant un déplacement ßuide sur l'écran de contrôle du système.

Le Cerec est un système de Cfao prothétique qui permet - après une empreinte en bouche à l'aide d'une caméra 3D - d'obtenir un modèle de travail virtuel précis sur l'écran. Le logiciel donne tous les outils pour modéliser les éléments prothétiques en réglant l'occlusion et les points de contacts. Une fois l'élément modélisé, il est réalisé à partir d'un bloc de céramique par l'unité de fraisage Mcxl.

CAS CLINIQUE

Placement d'un implant Thommen, d'un moignon Zircone et réalisation de trois couronnes tout céramique.

Patient de 65 ans porteur d'un bridge céramo-métallique antérieur 11 / 21 / 22. Le bridge est en bouche depuis 40 ans, le patient se plaint de l'esthétique et des difficultés de maintenance ; (Fig.4). Le patient est sous anti-agrégant plaquettaire et son cardiologue préférerait que l'on n'interrompe pas le traitement. Le plan de traitement choisi, en accord avec les demandes du patient, consiste à poser un implant Thommen pour remplacer la 21, placer un moignon zircone sur cet implant et de réaliser trois couronnes céramiques au moyen du système Cerec 3D sur les trois dents.

Les éléments anatomiques sont évalués à partir d'une radio rétro-alvéolaire (système Vista scan) ; (Fig.5) présentant une bonne résolution et peu de déformations. La vision 2D de la radio est complétée par le relevé topographique des surfaces osseuses avec la sonde ultrasons du Pilot mds ; (Fig.6). Cet outil permet de déterminer avec précision l'architecture osseuse dans la zone à implanter sans avoir à décoller un lambeau gingival. Le relevé topographique se fait avec une sonde ultrasons qui, grâce à un système d'écho sonar, détermine la position de l'os et l'épaisseur des tissus mous. Les points relevés sont positionnés dans l'espace grâce au deux caméras infrarouge calibrées. Ce système assure une précision de relevé de l'ordre de 50 µm. Tous ces éléments permettent de choisir un implant Thommen Contact (14 mm 4,5).

LES RENDEZ-VOUS

Le patient résidant à l'étranger, il était important de regrouper au maximum les rendez-vous. Le traitement a été réalisé en trois fois. Le premier rendez-vous radio rétro-alvéolaire : premier sondage osseux avec la sonde ultrasons permettant de faire le choix de l'implant et la présentation du plan de traitement et du devis. Au deuxième rendez-vous, le bridge a été déposé et le provisoire est réalisé en résine auto sur la base du bridge précédent ; (Fig.7). Une fois ce bridge réalisé, nous sommes passés au bloc pour la pose de l'implant. Le relevé topographique du volume osseux a eu lieu durant la séance d'implantation.

POSITIONNEMENT

Le placement de l'implant se fait rapidement et avec précision ; (Fig.8). Tous les perçages de la gencive et de l'os sont suivis sur l'écran de Pilot mds, permettant de contrôler en temps réel le positionnement du foret, son axe et la profondeur de forage ; (Fig.9). L'implant est mis en place avec le contre-angle et la position ajustée à la main ; (Fig.10 et 11). Le « Façonneur gingival » de Thommen est mis en place et retouché dans sa partie supra-gingivale pour que le bridge provisoire repose dessus passivement ; (Fig.12).

LE RÉSULTAT

Huit semaines plus tard, lors de la dépose du provisoire, la gencive se présente dans un état parfaitement sain ; (Fig.13). Le patient n'a ressenti aucune douleur et n'a jamais interrompu son traitement anticoagulant. Pour pouvoir harmoniser les longueurs de couronnes cliniques de 11 et 12, une légère gingivectomie marginale est pratiquée sur la face vestibulaire de ces dents, cela permet d'obtenir une courbe gingivale régulière.

LES COURONNES

Les trois couronnes vont être réalisées avec le Cerec 3D, empreinte directe en bouche avec la caméra 3D pour les 11 et 22 ; la 21 sur un modèle en plâtre après positionnement des couronnes adjacentes et pick-up de l'implant par une empreinte au silicone dense. Le positionnement sous-gingival des limites sur le moignon zircone - pour des raisons esthétiques - ne permet pas de faire l'empreinte directement en bouche. Le moignon zircone est placé en bouche et façonné sous spray abondant d'eau ; (Fig.14 et 15). Les limites sous-gingivales du moignon sont réalisées sur le modèle en plâtre, sa finition et son polissage aussi ; (Fig.16 et 17). Les couronnes sont toutes les trois réalisées en céramique felspathique (Vita Trilux fort). Le choix a été guidé par l'esthétique, le dégradé au niveau de la saturation de la céramique permet de s'adapter aux dents adjacentes. Une fois essayées en bouche, et les points de contacts réglés avec précision, les dents sont légèrement maquillées et glacées au four à 960°, ce qui prend une quinzaine de minutes ; (Fig.18 à 22).

LES ATOUTS

Les deux techniques relèvent du même principe : supprimer les transferts de données en réalisant des recalages d'images par l'informatique. Le Cerec supprime le passage par l'empreinte aux élastomères, le modèle en plâtre, la maquette en cire, la mise en revêtement, la coulée du métal et son refroidissement, les multiples cuissons de la céramique sur le métal avec ses distorsions et le polissage du bandeau métallique. Toutes ces étapes sont susceptibles d'apporter leur part d'erreur à la réalisation prothétique finale...

ESTHÉTIQUE ET CONFORT

Avec le Cerec seul, le poudrage peut amener une infime erreur au début de son utilisation lors de l'apprentissage. La machine contrôle tout, jusqu'aux taux d'usure de ses fraises diamantées. Il en est de même pour le Pilot mds : imprécision des scanners, transfert des positionnements sur un guide, placement du guide en bouche, perte d'os cortical lors de l'élévation de lambeaux...

Pilot mds relève avec précision les points anatomiques et toutes les opérations de la planification, jusqu'au placement de l'implant qui se fait en fonction des ces éléments relevés en bouche. La technique nous permet d'atteindre nos objectifs d'esthétique et de confort ; nous contrôlons le placement de l'implant en temps réel et évaluons le résultat esthétique directement en bouche avant glaçage et scellement.