Dentoscope

Cas clinique

24/06/11 - DENTOSCOPE 84/13

Ce système fiable permet de dépasser le cadre traditionnel des traitements orthodontiques. Il est peu coûteux et peu douloureux pour le patient. Autre avantage et non des moindres : la durée réduite du traitement.

Depuis toujours, l'ancrage a constitué une préoccupation majeure pour les orthodontistes et une notion primordiale. Nous déplaçons des dents unitairement ou par groupes lors de nos traitements. À chaque fois que nous allons effectuer un déplacement dans un sens, nous allons créer une réaction dans le sens opposé. Comme l'énonce la 3e loi de Newton : il n'y a pas d'action sans réaction, nous allons alors déplacer les dents ou la dent d'ancrage dans le sens opposé à notre direction de traction. L'ancrage est donc un préalable au traitement d'orthopédie dento-faciale et on ne peut concevoir un traitement, aujourd'hui encore plus qu'hier, sans avoir profondément pensé à l'ancrage : à quelle arcade doit-il être renforcé et au niveau de quel groupe dentaire ?

Il a donc été recherché un point d'ancrage « fixe » : c'est l'ancrage exogène qui est constitué, encore aujourd'hui, par les forces extra-orales (high pull headgear) préparation d'ancrage... Les minivis ont directement bénéficié de l'expérience issue du milieu implantaire et ont bouleversé notre façon de concevoir cet ancrage. Elles ont été posées pour l'orthodontie la première fois par CREEKMORE en 1983, WEHRBEIN en 1993, ou encore MELSEN en 1998.

Généralités sur les minivis

Les minivis sont des implants généralement en alliage de titane comprenant deux parties : le filetage et la tête, reliés par un col lisse permettant de traverser la muqueuse et évitant la rétention de la plaque bactérienne. Il existe en réalité des implants d'ancrage ostéointégrables qui ne sont pas ici notre propos. Les minivis, quant à elles, ne s'intègrent pas (ou presque pas !), puisqu'elles ne sont pas traitées, ont un poli miroir et leur filetage est complètement lisse, à la différence des implants. Cependant, WIECHMANN décrit certaines plages d'ostéointégration, mais toujours inférieures à 45 % de la surface totale de la vis, n'entravant pas la dépose, qui demeure aisée. Le filetage est auto-taraudant (permet le vissage) et autoforant (la pointe de la vis est vive et ne nécessite pas de préforage (en théorie). La tête doit permettre une connexion et une rétention facile aux différents systèmes de traction orthodontiques : ressorts, chaînettes élastomériques, arcs, ligatures, etc.

Son choix va dépendre de l'analyse du système de forces, du site d'insertion et de l'ancrage s'il est direct ou pas. Si l'ancrage est direct, la tête doit être très rétentive pour permettre l'accrochage des systèmes orthodontiques. La force à appliquer doit être fonction du bras de levier (partie non enfouie de la minivis, environ 3 mm). En pratique, elle ne dépassera pas entre 150 g à 300 g (900 cN chargés pour 3 mm de bras de levier) ce qui est amplement suffisant. Grâce à une potence soudée au tube molaire et s'élevant jusqu'au niveau de la bifurcation inter-radiculaire, nous avons la possibilité d'exercer une traction qui passe par le centre de rotation de la molaire et qui, par conséquent, ne provoquera pas d'effets parasites de version distale ou mésiale. Dans le cas d'un ancrage indirect, la vis est reliée par un bras soudé à l'arc de glissement, bras lui-même ligaturé ou collé sur la tête de la minivis. La traction se fait depuis le crochet molaire sur le crochet canine, mais il faudra penser à contrôler plus étroitement le mouvement à cause de la mésio-version ou la disto-version provoquée par la traction. En général, la minivis sera posée dans la gencive attachée. Mais il existe une autre possibilité de pose de celle-ci : son enfouissement.

Dans le cas où le niveau osseux est trop bas, on ne peut pas insérer la minivis dans la gencive attachée, on peut par contre l'enfouir. Il faudra donc réaliser un lambeau et on devra poser la minivis et son système d'attache « reliable » aux dents en même temps, puisqu'on n'aura plus accès du tout à la vis durant toute la durée du traitement. Ce système est souvent constitué par une chaînette en or, car biocompatible, ligaturée à la vis. Cela peut être également une parade dans le cas où l'on sent que la minivis commence à être recouverte par la gencive (notamment en rétro-molaire). La vis bracket est celle que nous utilisons le plus. Sa tête est très rétentive avec plusieurs possibilités d'accrochage pour l'orthodontiste : arc, ligature, chaînette...

Positionnement anatomique

On a étudié par tomodensitométrie les épaisseurs des divers espaces interdentaires dont voici les résultats : entre 5 et 6 maxillaires : 3 mm en vestibulaire (une vis d'1,5 mm laissera encore 1,5 mm d'os disponible), 5 mm en palatin. Entre 6 et 7 maxillaires : 2,5 mm en vestibulaire et 3,5 mm en palatin. Au maxillaire en vestibulaire nous prendrons des vis d'1,5 mm de diamètre et partout ailleurs, des vis de 2 mm de diamètre. D'une manière générale, la rétention mécanique augmente beaucoup plus avec le diamètre qu'avec la longueur. Mais cette dernière ne devra jamais être inférieure à 6 mm intra-osseux. Plus la vis sera antérieure, plus sa longueur diminuera (6-7 mm). Il faudra compter entre 9 et 11 mm au niveau d'une tubérosité maxillaire, d'un trigone rétro-molaire ou encore en palatin. À la mandibule, où la corticale osseuse est plus épaisse, il vaut mieux forer sur 1 ou 2 mm pour éviter une fatigue du métal et donner d'emblée un bon axe à la minivis. Selon WIECHMANN, la pose devra se faire avec un préforage et selon un axe de 30° par rapport à la surface osseuse à la mandibule, voire plus au maxillaire. L'insertion pourra se faire soit par l'intermédiaire d'un tournevis ou par celui d'une pièce à main et elle sera enfoncée le plus possible. Le taux d'échec était de 23,3 % toutes minivis confondues lors de la première étude (WIECHMANN, 2005). Depuis que nous avons commencé à poser les minivis, entre 2007 et avril 2009, nous avons recensé seulement 6 % d'échecs sur 105 minivis posées. Ces échecs se répartissent en différentes catégories :

• vis cassée : certains pensent qu'il faudrait mettre des minivis en acier.

• Infections.

• Contact dentaire.

• Surchauffe à la pose.

• Diamètre inadapté à la zone de pose.

• Manque de stabilité (site trop préparé, vis trop courte, os alvéolaire de trop faible densité ou site d'extraction récent).

• Mobilité médiate (inflammation, forces excessives) : attendre trois semaines avant de reposer au même endroit, ou bien choisir un autre emplacement.

• Si contact minivis - racine dentaire inférieure à 4 mm2, ANDREASEN montre qu'une ankylose précède le renouvellement du desmodonte.

Dans ces cas-là, on dépose et repose la vis au même endroit ou dans un autre site proche.

Protocole opératoire

La mise en place des minivis est simple et il y a peu de suites si ce n'est une gêne, voire une douleur pour certains patients. Il est nécessaire de prendre une radio rétro-alvéolaire stricte, pour connaître exactement l'épaisseur d'os inter-radiculaire (morphologie atypique ou dent de lait). Il faut prendre en compte également la hauteur de gencive attachée, où il est vivement recommandé de poser la vis.

Mise en place

Une radiographie rétroalvéolaire est réalisée dans l'axe de l'espace inter-radiculaire visé. Des champs stériles sont posés pour isoler patient et matériel. Après un bain de bouche à la chlorhexidine à 0,12 %, une anesthésie légère est effectuée en regard des sites concernés. Un repérage par sonde de l'épaisseur des tissus muqueux sur chaque site est entrepris, ainsi qu'une adaptation de la longueur de la minivis en fonction. On peut également réaliser un repérage en marquant les tissus mous par pression d'une sonde ; (Fig.10 et 11) ou bien encore demander à l'orthodontiste de placer un accessoire de positionnement dans lequel on placera la vis, après avoir pris une radiographie ; (Fig.12). On vérifiera ensuite la stabilité primaire de la vis, qui est l'un des éléments principaux du succès des minivis. En cas de doute, on peut même faire une radiographie, sonde en place ; (Fig.13). On fera ensuite un contrôle radiographique postopératoire ; (Fig.14). Plus on augmente le diamètre et la longueur des minivis, plus on améliore leur stabilité primaire (MORRIS et coll. 2001). Néanmoins plus ces valeurs sont augmentées, moins nombreux seront les sites où la minivis sera utilisable. La zone d'insertion des minivis a d'ailleurs une grande importance dans l'obtention de cette stabilité. Il a en effet été montré que la stabilité primaire était directement affectée par l'épaisseur de la corticale (MYAWAKI 2003). Or selon que l'on est à la mandibule ou au maxillaire, l'épaisseur de corticale n'est pas la même. En zone de corticale fine, on traverse la corticale en forçant une sonde sur la surface corticale ou par un très léger forage. Même en cas d'utilisation de vis autoforantes, un foret sera utilisé pour des épaisseurs corticales supérieures à 2 mm, et ce sur une longueur de 3 à 4 mm au plus. Le foret sera sous-dimensionné de 0,2 ou 0,3 mm par rapport au diamètre de la minivis (MELSEN 2005). Le torque d'insertion sera idéalement compris entre 5 et 10 n/cm. En deçà de 5 et au-delà de 10, le risque de mobilisation dans le temps augmente. Un torque d'insertion trop élevé risque d'entraîner une nécrose osseuse par ischémie due à la compression ou pire, d'endommager la minivis jusqu'à la fracture (DAVARPANAH 2008). En cas de corticale épaisse, la perforation de celle-ci permettra de réduire le traumatisme chirurgical en évitant l'apparition des microfractures de surface au sein de l'os cortical, lui préservant ses qualités mécaniques et améliorant ainsi l'ancrage (MASSIF et FRAPIER 2006). Dans ces zones, on utilise un foret pour marquer la corticale perpendiculairement dans un premier temps. Ceci permet de repérer précisément le point d'entrée sans déraper. Dans un second temps, le foret cylindrique sera incliné de l'angulation planifiée (LEE 2007). En effet, selon DEGUCHI et coll (2006), l'angulation de la minivis de 30° permet d'engager une fois et demie plus de corticale qu'avec une pénétration perpendiculaire au rebord osseux, ce qui améliore ainsi la stabilité primaire. Cette inclinaison permet également d'utiliser des vis plus longues sans risque de s'approcher des racines. Le vissage de la minivis peut se faire au tournevis manuel lors des premiers cas.

Ce mode de vissage permet un contrôle de l'orientation et de meilleures sensations. Mais certaines zones sont inaccessibles manuellement (insertions palatines postérieures). Avec l'expérience et l'utilisation de contre-angles réducteurs avec des moteurs à contrôle de couple, les sensations sont aussi retrouvées avec une insertion mécanique et la souplesse concernant la direction permet d'avoir un bon contrôle de l'orientation de la vis.

La gestion des axes est une des difficultés de la pose de minivis, notamment du fait de la différence de point de vue entre une vision purement verticale et la vision oblique telle qu'elle se caractérise lorsque l'on regarde un secteur molaire en vision directe ; (Fig.17 à 19). L'utilisation d'un miroir lors du vissage permet de contrôler par une vision indirecte verticale l'axe d'insertion de la vis. Lorsque des extractions voisines du site sont réalisées le même jour que la pose des minivis, il est préférable de réaliser ces avulsions avant pour éviter que les mouvements mis en œuvre pour extraire la dent ne mobilisent la vis et ne perturbent son ancrage dans l'os voisin. Pour des raisons pratiques, il peut être envisagé de réaliser la luxation et le début de l'avulsion de la dent avant la pose de la vis et de terminer l'extraction une fois la vis posée afin de mieux contrôler le saignement pendant l'intervention (LEE 2007). Si une dent s'interpose entre les deux sites l'ordre importe peu, mais on préférera probablement poser la vis avant de provoquer un saignement lors de l'extraction. Si une mobilité, même légère, persiste à la fin du vissage, reposer une autre minivis de plus gros diamètre ou de plus grande longueur, ou changer de site afin d'obtenir une stabilité primaire suffisante.

Gencive adhérente kératinisée

La gestion des tissus mous est à prendre en considération. Idéalement, les minivis seront mieux intégrées si elles émergent en gencive adhérente kératinisée. C'est fréquemment le cas au maxillaire. À la mandibule, nombreux sont les sites avec peu de gencive attachée.

On essaie alors de les poser à la jonction muco-gingivale en donnant une inclinaison plus accentuée pour engager l'os sous-jacent et ne pas être au-dessus de la crête alvéolaire. Dans certains cas malgré tout, nous sommes obligés de placer des minivis au sein de la muqueuse alvéolaire. Il convient alors d'avoir une analyse fine des conditions locales. Une muqueuse mobile et épaisse nous obligera à avoir des vis avec un col lisse plus long afin que la tête ne soit pas enfouie sous la muqueuse. La présence de freins indiquera la réalisation d'une frénectomie préalable et sans sutures, le même jour que la pose de la vis (LEE 2007) ou bien au préalable si le frein est important. Certains préconisent de réaliser une petite incision afin de réaliser le forage sans dilacérer les tissus environnants (MEIRA PALAGI 2006). D'autres considèrent qu'il est parfois nécessaire de réaliser une petite incision de 3 mm mais qu'en règle générale, une simple rétraction des tissus mous sera suffisante. Si ces tissus sont entraînés pendant l'insertion de la minivis, ils seront libérés par rotation en sens inverse (LEE 2007). Une fois la minivis mise en place dans la muqueuse libre, il est possible d'avoir différents types de réactions en fonction de la tonicité de la musculature ; (Fig.20). Ici la réaction est plutôt favorable malgré l'imbrication de la muqueuse dans la vis. Ceci est dû à l'absence de frein et à la faible tonicité musculaire.

Conseils postopératoires

Il est indiqué au patient de prendre un antalgique (paracétamol), de ne pas jouer à mettre sa langue sur la minivis, d'observer une hygiène rigoureuse mais douce avec l'utilisation de brosses monotouffes autour des vis. Des antibiotiques ne sont généralement pas prescrits après la pose de minivis (MELSEN 2005). La pose d'une minivis a été assimilée par les patients au changement d'un arc orthodontique ou bien à un acte d'obturation dentaire dans la majorité des cas (WIECHMANN).

Mise en charge

Celle-ci doit intervenir si possible dans la semaine qui suit, avec des forces très faibles (50 g) pendant un mois, puis on monte graduellement jusqu'à atteindre les 300 g. Nature de la connexion : ligatures métalliques, élastomériques, ressorts, arc : ancrage direct ou indirect.

Biomécanique orthodontique

D'une manière générale, les minivis nous offrent un meilleur contrôle du sens vertical, ce qui est toujours difficile (par exemple un redressement d'axe molaire). Nous avons désormais la possibilité d'effectuer simultanément plusieurs phases, ce qui raccourcit la durée globale de traitement. On peut dorénavant réaliser des mouvements orthodontiques complexes plus facilement : ingression de dents (surtout molaires)... Il est également possible de ne coller qu'une partie de l'arcade le temps que les mouvements exécutés par les minivis soient bien avancés. Les minivis procurent à leurs utilisateurs de nombreux avantages :

• Système fiable au coût modéré.

• Réduction de l'utilisation des élastiques inter-maxillaires.

• Possibilité d'utilisation de systèmes plus esthétiques.

• Pas d'ancrage externe à port variable.

• Pas de coopération nécessaire du patient.

• Durée de traitement : en général réduite assortie de faibles inconvénients (légère douleur à la pose puis gêne passagère).

En cas d'échec, une repose est effectuée à un autre emplacement.

En conclusion, les minivis nous permettent aujourd'hui de dépasser le cadre traditionnel des traitements orthodontiques : cas avec forte biproalvéolie où la chirurgie aurait été nécessaire, réingressions molaires (cas de béance antérieure), édentements importants. Elles nous permettent également de diminuer les cas avec extractions : cas de classe II unilatérale, proalvéolie maxillaire légère. Dans tous les cas, nous aurons (enfin !) des résultats fiables et reproductibles presque complètement indépendants de

la coopération du patient.