Dentoscope

Cas clinique

10/06/11 - DENTOSCOPE 83/16

Comment parfaire la collaboration entre le cabinet et le laboratoire ? Voici un exemple d'approche concertée, au travers de la pose de céramiques scellées sur implant.

La communication est le passage obligé pour rentrer en relation avec autrui. Dans notre milieu professionnel, la dentisterie, les acteurs sont nombreux et interdépendants. Il apparaît alors nécessaire de bien identifier le rôle et la place de chacun si l'on veut assurer une collaboration pérenne et efficace. C'est dans la mise en place d'une telle relation que nos projets peuvent être élaborés et menés à bien.

Présentation du cas clinique

Une patiente se présente avec une fracture de la racine de la 13 ; (Fig.1), pilier mésial d'un bridge allant de 13 à 16. Après étude du cas, plusieurs solutions sont envisagées et le choix de la patiente se porte sur deux céramiques scellées sur implant en situation de 13 et 14. Le bridge existant est coupé en distal de 14 afin de pouvoir, dans la même séance clinique, extraire la racine de 13 et poursuivre par la pose de deux implants Ankylos en 13 et 14 avec la mise en place immédiate de provisoires (non fonctionnels) ; (Fig.2). Après trois mois d'ostéointégration et de maturation des tissus, une empreinte implantaire est réalisée. Pour se faire, des transferts transvissés sont utilisés (technique Pik-up) ainsi qu'un porte-empreinte individuel élaboré conformément à nos protocoles laboratoire validés par le cabinet dentaire. L'emploi d'un matériau monophase type Impregum (3M Espe) ou Aquasil (Dentsply) est privilégié. Ces matériaux très fluides au départ offrent ensuite une très grande stabilité des pièces (transferts) lors de la désinsertion de l'empreinte de la bouche du patient et pour son traitement au laboratoire lors de la coulée du plâtre ; (Fig. 3). Le modèle de travail est ensuite confectionné selon une technique dite « Pindex », sans le fractionner entre les implants. L'emploi d'une fausse gencive amovible (Gingifast Hard : Zermack) est également systématisé.

Transmettre toutes les informations

Chaque protocole, qu'il appartienne au cabinet dentaire ou au laboratoire, a fait l'objet de la mise en place de procédures communes. Toutes les données essentielles d'un cas (type d'implant, profil d'émergence, hauteur de limite prothétique, teinte...) doivent être identifiées et répertoriées à l'aide de divers outils de communication afin de transmettre l'intégralité des informations aux intervenants ; (Fig. 4). Dans le secteur esthétique (de 15 à 25), un wax up est élaboré afin de gérer au mieux l'émergence prothétique et optimiser le choix du pilier ; (Fig. 5). Après validation du projet en cire, par le praticien (si nécessaire), une clé en silicone est réalisée. Séparée en deux dans le sens transversal, la partie vestibulaire est placée sur le modèle sans le wax up. Utilisée comme un guide, la limite cervicale est tracée en rouge sur la fausse gencive qui est alors usinée à l'aide d'une fraise pierre (Jotta rose) ; (Fig. 6).

Hauteur transgingivale

Cette étape de marginage effectuée, on choisit alors le pilier tout en tenant compte des informations transmises par le praticien sur la hauteur transgingivale souhaitée (donnée par le choix de la vis de cicatrisation ou du pilier provisoire), ici 0,75 mm : hauteur d'enfouissement de la limite prothétique du pilier par rapport au col de l'implant. Le diamètre et la forme de la limite cervicale du pilier peuvent être également modifiés, par soustraction, afin d'améliorer l'anatomie de l'émergence ; (Fig. 7). La hauteur disponible est visualisée à l'aide de l'antagoniste et réglée si nécessaire également par soustraction (fraise tungstène ou disque). Attention, la hauteur ne doit pas être inférieure à 4 mm, si l'on souhaite utiliser une technique scellée unitaire. Le repositionnement de la clé en silicone sur le modèle de travail guidera quant à lui le choix de l'angulation (15°) et sa position dans l'enveloppe créée par le wax up. Un sablage des piliers est possible (attention à bien protéger la connectique par un lait de cire), il favorisera le scellement des futures couronnes ; (Fig. 8). Les clés de repositionnement des piliers sont alors fabriquées. Les implants utilisés pour ce cas sont des Ankylos C/. L'absence d'indexation offre une liberté de rotation du pilier sur 360°. Ce qui sous-entend que le laboratoire doit suivre un protocole très précis dans la réalisation de la clé afin d'assurer en bouche un repositionnement indéniable. L'axe des deux implants étant légèrement divergent, nous avons réalisé deux clés. Le matériau utilisé est de la résine Pikuplast (Bredent). Extrêmement précis, il ne subit quasiment aucune modification dimensionnelle pendant et après sa prise. D'autres techniques faisant appel à des clés en métal, rebasées ou non de résine, peuvent être utilisées.

Vérification avec le même tournevis

Une vérification est faite avec le même tournevis que celui utilisé en bouche, afin de s'assurer que la tête de ce dernier ne vienne pas interférer avec la clé lors de sa mise en place. Chaque pièce est identifiée (repères) avant d'être livrée au cabinet dentaire, évitant ainsi toute confusion durant la séance clinique ; (Fig. 9). La confection de l'armature respecte notre protocole conventionnel. La maquette est construite suivant une technique dite de « double structure » résine cire. La résine apposée entre deux couches de cire permet de rigidifier l'ensemble, évitant ainsi toutes les déformations lors des différentes étapes de manipulation. L'homothétie obligatoire en céramo-métallique sera conduite et vérifiée à l'aide de la clé en silicone issue du wax up ; (Fig. 10).

Respect des papilles

L'élaboration de la céramique suivra également nos protocoles en vigueur. La gestion du profil d'émergence sera naturellement faite par un remplissage de matériau céramique de la cavité alvéolaire préalablement préparée ; (Fig. 6). Le respect des papilles et des zones de contact tient compte du cahier des charges établi en commun avec le cabinet dentaire (règles de Tarnow, zone de papille égale à 2 mm2, etc) ; (Fig.11). La teinte est quant à elle gérée à l'aide d'un spectrophotomètre (Shade pilot - Degudent). Le praticien l'enregistre à l'aide de l'appareil et la transmet au laboratoire (par mail, clé USB ou carte mémoire) un logiciel commun nous permet de visualiser et d'analyser les informations pour la construction du cosmétique ; (Fig.12). L'occlusion est réglée au laboratoire à l'aide d'un articulateur semi-adaptable et les céramiques peuvent être ensuite glacées ; (Fig.13). Livrés au cabinet, les piliers sont vissés dans l'ordre indiqué suivant les repères à l'aide des clés fournies. L'occlusion des prothèses insérées est contrôlée en dynamique et une radio de contrôle permettra de valider l'ajustage des éléments ainsi qu'un éventuel excès de ciment ; (Fig. 14). La mise en place d'un protocole global conjointement établi entre le cabinet dentaire et le laboratoire ne peut que favoriser l'intégration de nos réalisations prothétiques ; (Fig. 15). Elle est le facteur de l'enrichissement professionnel et de la satisfaction du patient.

Conclusion

Comme chacun le sait, la communication est l'action de communiquer, d'établir une relation avec autrui, de transmettre quelque chose à quelqu'un. Mais c'est aussi l'ensemble des moyens et des techniques permettant la diffusion d'un message, d'une information à un tiers. Dans la majorité des cas on cherche à répondre à l'un des objectifs suivants : faire passer une information, une connaissance, gérer une norme commune pour se comprendre, créer une relation pour dialoguer fréquemment. Serait-il alors présomptueux de penser que c'est l'ensemble des objectifs qui doivent être atteints, si l'on veut garantir une vraie collaboration entre le cabinet dentaire et le laboratoire ? La communication reste selon nous la clé du succès. (Fig.1 à 15). Remerciements au Dr Jérôme UNGER ainsi qu'à mon associé M. Damien LAMAISON.