Dentoscope

Cas clinique

25/05/11 - DENTOSCOPE 82/20

La méthode Bost propose un traitement efficace dès les premiers signes de parodontite. Elle s'associe à la mise en place de fibres de verre photopolymérisables dans le cas de dents mobiles ou d'espaces édentés.

Notre expérience clinique, notre réflexion au vu des cas divers d'édentation, et de la corrélation avec l'état de santé du patient, nous ont amenés à imaginer un autre scénario dans le processus de la perte des dents dans ce que l'on a coutume d'appeler les maladies parodontales. Il ne s'agit pas de remettre en question tout ce qui a pu être étudié en matière de bactériologie, immunologie, anatomie, biochimie et autres sciences biologiques, mais de proposer une explication bien plus proche de la réalité des choses nous semble-t-il, une approche plus biologique, du phénomène de la perte des dents, lors des atteintes des tissus de soutien. En effet, c'est le terme maladie qui, selon nous, est inapproprié, car il suggère un état de faiblesse de l'individu qui la présente, or nombreuses sont les personnes qui, une fois les dents disparues, soit naturellement, soit par extractions professionnellement exécutées, continuent une vie normale sur le plan de la santé générale.

Lors de l'ADF 2009, un congressiste a estimé, au cours d'une intervention, qu'à partir de 4 mm de perte osseuse, nous nous trouvions face à une maladie parodontale et qu'il était nécessaire d'intervenir chirurgicalement ! Jusqu'à cette limite presque imposée, l'attitude thérapeutique consiste à réaliser des détartrages et les conseils d'une excellente hygiène de la part des patients, d'où une démonstration durant vingt minutes de la « bonne manière » de se brosser les dents... Au XXIe siècle, peut-on encore penser que l'hygiène est la seule cause de la perte des dents ? Une question alors s'impose : comment s'appelle la période qui s'écoule de 0 à 4 mm de perte osseuse ? Maladie, ou non ? Pour notre part tout cela manque de logique et nous préférons imaginer la maladie ou plutôt la « blessure » comme le moment où l'attache épithéliale est lésée, et ce quelle qu'en soit la cause, tout le reste n'est que la réaction du corps, le processus de cicatrisation. Dès lors le tableau clinique devrait porter le nom de syndrome plutôt que de maladie. Un syndrome est un ensemble de signes cliniques et de symptômes qu'un patient est susceptible de présenter lors de certaines maladies, ou bien dans des circonstances cliniques d'écart à la norme pas nécessairement pathologiques.

L'attache qui assure l'étanchéité de la zone qui nous intéresse n'est qu'une infime partie de l'enveloppe qui nous protège.

Cette zone très fragile est soumise constamment à des attaques de bactéries anaérobies et possède l'ensemble des systèmes classiques de défense, qu'il n'est pas utile de rappeler ici. Par contre ce qu'il serait préférable de développer c'est plutôt le rôle de cette attache, de ce joint d'étanchéité.

La peau « tunique de protection »

La peau protège notre organisme du monde extérieur, elle en constitue d'une certaine façon la frontière physique. À travers elle ne passent que des substances extrêmement petites, à l'échelle moléculaire, les micro-organismes ne pouvant la franchir. Nous considérons donc la peau comme une « tunique de protection ». Celle-ci se poursuit par les muqueuses en pénétrant par la bouche, et recouvre les lèvres, les procès alvéolaires, la langue, et au-delà la trachée, l'œsophage, les poumons, l'intestin, et se termine par l'anus. On voit bien alors la continuité extérieure et intérieure de cette enveloppe. Entre cette tunique extérieure et celle intérieure, se trouvent les organes vitaux, qu'elles protègent, car c'est bien de cela qu'il s'agit et qui est pour nous le nœud du problème. La peau et les muqueuses servent avant tout à protéger les organes vitaux installés plus profondément. Il convient de ne pas l'oublier pour comprendre ce qu'il se passe lors des problèmes parodontaux.

Principes de précaution passive

Lorsque nous revêtons une paire de gants pour exercer notre profession, nous portons une deuxième peau, et un espace aussi minime soit-il existe entre le gant et notre peau. Imaginons, que pour des raisons de précision, nous décidions de retrouver de la sensibilité tactile nécessaire à un acte, et pour cela que nous « sacrifiions » les bouts de trois doigts de gant, en les coupant avec des ciseaux ! Sommes-nous sûr alors d'avoir une protection du reste de ma main ? Non bien sûr ! Il nous faudrait alors trouver une solution pour coller le bord du gant découpé autour des doigts, réaliser en quelque sorte un joint étanche. Il en est de même dans la zone qui nous intéresse, la muqueuse est percée, traversée par les dents créant ainsi une zone de faiblesse, de fragilité, et la muqueuse est reliée à la dent par un joint étanche, autour des 32 dents qui servent à la mastication, à la nutrition, et donc à la santé de l'organisme.

Principes de précaution active

Lors d'une blessure en n'importe quelle partie du corps, tout un processus de cicatrisation, c'est-à-dire de fermeture, s'opère spontanément chez les personnes en bonne santé, afin que ne pénètre aucune « substance » indésirable, dont les micro-organismes. Une plaie qui ne se refermerait pas serait suspecte. Nous pourrions craindre alors une infection en profondeur ! Dès le début de notre exercice, nous étions surpris de voir des patients qui « saignaient des gencives » sans que ne s'alarment leurs médecins généralistes, et surtout d'entendre que finalement c'était « normal ». Mais selon nous, le risque infectieux était au moins aussi important que sur un autre territoire, et nous ne comprenions pas pourquoi cette « blessure » ne se refermait pas comme les autres. Imaginons maintenant que nous fassions une forte chute, disons sur les genoux, et que lors de cette chute des petits cailloux et de la terre viennent souiller la blessure, et qu'alors nous laissons cette situation se gérer d'elle même, que va-t-il se passer ? Pour une personne en bonne santé, l'organisme finira avec le temps par refermer cette plaie, en évacuant les corps étrangers. Il mettra, c'est évident plus de temps, il perdra très certainement de la « substance » qui entoure ces corps étrangers, il y aura in fine des cicatrices, mais il refermera cette blessure en évacuant ces corps étrangers. Pour la région qui nous concerne, le processus est le même : pour une raison « x », une lésion apparaît au niveau du « joint étanche », des bactéries franchissent la barrière physique constituée par l'attache épithéliale, avec elles le tartre (gravier), et cela constitue les « corps étrangers », une blessure ouverte est bien présente, et l'organisme se doit de fermer cette blessure, comme dans n'importe quelle partie du corps ; mais il ne peut le faire sans avoir au préalable nettoyé la plaie. Or les bactéries s'installent le long de la racine, avec un mode d'organisation qui empêche les cellules de défense de pouvoir éliminer le biofilm, car celles-ci sont trop grosses et ne peuvent atteindre les couches profondes du biofilm qui reste donc présent le long de la racine, mais aussi sur la face interne de la gencive et sur l'os. La situation semble bloquée, avec une inflammation chronique, ce qui donne le tableau clinique que l'on connaît ; mais cette situation en fait n'est pas bloquée, et l'organisme est en train, au contraire, de régler à sa manière cette situation, il est en passe d'éliminer l'os (voir Information Dentaire, janvier 2011) autour des racines pour que les dents soient éliminées avec les corps étrangers responsables et une fois la (les) dents souillées, éliminées, la gencive se referme, et la blessure est définitivement guérie ! En vertu de quoi nous pouvons affirmer qu'une personne qui perd ses dents de façon naturelle, sans intervention d'un chirurgien-dentiste, est une personne en bonne santé, car il faut effectivement être en bonne santé pour cicatriser correctement, et éviter que des bactéries aillent infecter des organes nobles... Il s'agit tout simplement d'un processus de défense, que l'on retrouve par ailleurs dans d'autres situations, comme les allergies ou les hépatites A fulminantes. Voici donc la « théorie » que nous défendons, et pour éviter que cette situation se déroule de cette manière, il nous suffit d'intervenir comme nous le ferions face à une plaie souillée, et donc de nettoyer cette plaie et la débarrasser des petits corps étrangers.

Utilisation des fibres de verre photopolymérisables

Il arrive bien entendu que l'on se retrouve face à des dents qui sont mobiles. Selon le degré de mobilité nous aurons, avant ou après l'intervention, mis en place des contentions simples ou des contentions avec réalisation de petits bridges, qui restitueront, et la fonction, et l'esthétique, du moins pour un temps car un traitement prothétique sera envisagé après la cicatrisation complète de l'os. Pour réaliser ces contentions, nous utilisons des fibres de verre chargées de résines composites. Le matériau utilisé est un système de fibres de verre pré-imprégnées de résine photopolymérisable. Ces fibres se présentent sous la forme de tresses, de rubans, ou d'écheveaux esthétiques. Autocollantes et souples elles sont destinées à être collées en quelques secondes sur les surfaces dentaires pour solidariser une ou plusieurs dents.

Indications

Dans le cadre du traitement Bost ou TPA (Traitement parodontal aérobie), nous donnons une très grande chance à la conservation des dents sur l'arcade ; nous rappelons ici que le but de ce traitement est la fermeture d'une plaie ouverte, que cette fermeture va se réaliser au niveau où se situe l'os. La gencive étant le tissu de recouvrement de l'os... Nous avons donc deux attitudes et deux indications d'utilisation : la première consiste juste à immobiliser des dents mobiles. Nous allons donc le faire en fonction du degré de cette mobilité, mais uniquement selon leur résistance ou non aux forces exercées sur elles durant le traitement Bost (TPA). En effet ces forces sont importantes pour décrocher le tartre sur la longueur de la racine, lorsque les dents sont très mobiles, et nous avons un risque important d'extraction de la dent ; nous réaliserons donc une contention de ces dents avant le traitement.

Si les dents du patient ont une mobilité qui nous permet de réaliser ce traitement sans risque d'extraction, alors nous réaliserons une contention après traitement, s'il persiste une mobilité suffisamment importante pour procurer une gène à la mastication et un risque de luxation d'une ou plusieurs dents. La deuxième indication se trouve dans le cas d'espaces édentés. Dans la mesure du possible nous ne laissons pas d'espaces vides, ni d'espaces occupés par une prothèse amovible. Les espaces vides sont remplacés par des bridges réalisés grâce à ces fibres imprégnées, ce qui aura pour effet de restituer la fonction masticatoire et l'esthétique grâce à la qualité de ces matériaux, d'une relative facilité d'utilisation. Dans la mesure du possible toute prothèse amovible sera éliminée et remplacée par ce type de bridge, et cela pour de multiples raisons, notamment une obligation d'oxygénation de la zone, au cours de la méthode Bost (TPA), mais aussi pour éviter que des crochets ne produisent des forces nuisibles sur des dents déjà affaiblies par le processus de cicatrisation et encore pour des raisons simples de confort pour le patient, ce qui immédiatement le remet dans une situation psychologique très favorable. Dans l'indication du traitement d'urgence soit de la dent perdue naturellement au cours du processus de cicatrisation, soit de la dent luxée au cours de la mastication, ces matériaux nous permettent de faire immédiatement face à ce type de situation, et d'apporter un soulagement physique et psychologique au patient.

Méthode d'utilisation

Elle procède de la même technique d'utilisation que pour les résines composites. Les surfaces dentaires sont isolées, mordancées, enduites d'adhésif et de colle composite flow. Le matériau fibré est appliqué soit directement sur les surfaces dentaires préparées, soit à l'aide de matrices transparentes réalisées au préalable, et photopolymérisées. Après le polissage, le résultat associe efficacité et esthétique. Pour les bridges, une poutre constituée d'un ou de plusieurs rubans photopolymérisables est collée, après isolation des préparations, sur les dents voisines. Elle va constituer l'élément porteur d'un bridge dentaire temporaire qui va permettre de restaurer l'esthétique dentaire et la fonction masticatoire.

En conclusion, nous dirons que l'apport des fibres imprégnées permet soit de limiter grandement la perte des dents, soit de la différer et donne la possibilité à nos patients de s'organiser sur le plan financier pour intégrer progressivement de la prothèse, implantaire de préférence.

CAS N°1

Ce patient, la quarantaine, fumeur, présente une parodontite sévère en phase terminale avec une migration dentaire et la perte de la 23. La décision est prise de réaliser un traitement parodontal par la méthode Bost (TPA). Une contention fibrée est mise en place, puis une reconstruction esthétique est réalisée. Trois ans après, le patient présente une situation stabilisée. (Fig.1 à 10)

CAS N°2

Cette patiente de 60 ans se présente avec un partiel haut et bas stellite remplaçant 11, 21 et 36, 41, 42 et une parodontite généralisée. Les stellites sont supprimés et remplacés par une reconstruction en composite (les contentions fibrées collées permettent une meilleure oxygénation de la gencive et améliorent le confort du patient). Un traitement parodontal est réalisé avec la méthode Bost (TPA) en une séance. Trois ans après des implants sont posés (les contentions ont laissé du temps à la patiente pour s'organiser financièrement). (Fig.11 à 22)