Dentoscope

Cas clinique

25/05/11 - DENTOSCOPE 82/11

Trouver un équilibre entre une restauration faciale et un idéal esthétique peut s'avérer un véritable challenge. Néanmoins, l'apport d'un traitement orthodontique dans une réhabilitation complète avec des malocclusions préexistantes peut amener des améliorations significatives dans l'état général des patients.

L'exécution d'un traitement orthodontique, avec une attention particulière donnée aux proportions dento-faciales, entraîne le remodelage du complexe dento-alvéolaire et met en place des résultats stables lorsqu'on tient compte à la fois de l'âge du patient et du traitement lui-même. Ce résultat est rendu possible en raison de la réponse « tout os » mécanique du traitement orthodontique, durant lequel les os alvéolaires se déplacent en conjonction avec les dents en créant un nouvel os alvéolaire, tout en résorbant l'os plus ancien. Le résultat obtenu améliore les proportions du visage ainsi que l'articulation temporo-mandibulaire. Ceci permet d'ouvrir la voie à des procédures restauratrices plus satisfaisantes. La mise en œuvre de cette philosophie de traitement entraîne pour le patient une amélioration fonctionnelle toujours très appréciée, une apparence plus jeune, un sourire agréable et la bonne occlusion dont il a toujours rêvée.

Quand on cherche à améliorer à la fois l'esthétique dentaire et celle du visage, on est en butte à un challenge parfois difficile pour un dentiste. « Parmi les dentistes, certains considèrent que l'esthétique faciale n'est pas vraiment leur priorité. » (1). Or une approche interdisciplinaire qui inclut le traitement orthodontique permet au praticien de définir un objectif, malgré les difficultés à obtenir un résultat spectaculaire, surtout si l'on tient compte de l'apparence faciale du patient.

« Les traitements multidisciplinaires donnent à l'équipe dentaire l'occasion de changer, à la fois la forme, mais également l'apparence d'une personne, son caractère ou son image et en même temps permettent d'offrir une restauration qui est fonctionnelle et durable. » (2). Le Dr Jose FLORES affirme ainsi dans un article : « Tout traitement interdisciplinaire qui combine l'orthodontie, l'implantologie et la prothèse nous permet d'obtenir des résultats prévisibles, de qualité, qui sont stables dans le temps, esthétiques et fonctionnels, surtout dans le cas d'adultes avec de grands espaces édentés et des problèmes dentaires multiples sur chaque arcade. » (3).

L'objectif de cet article est d'établir un cadre philosophique basé sur un ensemble de priorités dans la planification du traitement esthétique, parmi lesquelles l'amélioration de la beauté du visage et la création de bonnes proportions. Une approche interdisciplinaire, commençant par les traitements orthopédiques dento-faciaux et l'orthodontie, permet au dentiste de se concentrer sur l'apparence faciale du patient, au lieu de simplement traiter les dents et leur occlusion. L'article du Dr Josh JEFFERSON stipule que : « Les visages réellement beaux présentent des proportions idéales. Ces proportions idéales sont directement liées à des proportions qu'on pourrait qualifier de « divines ». C'est ainsi que la prise en compte d'un standard universel pour la beauté des visages simplifiera considérablement le diagnostic et le traitement des dysharmonies et des anomalies faciales et dentaires. Plus important encore, traiter selon ces règles permet de maximiser l'esthétique faciale, une meilleure articulation temporo-mandibulaire, tous les aspects psychologiques et physiologiques de la santé, la fertilité, et la qualité de la vie. » (4). Ainsi, incorporer ce principe universel dans le traitement des cas compliqués devrait mener à l'amélioration de l'apparence extérieure du patient. La présence de malocclusions préexistantes des cas de patients adultes, nécessitant une réhabilitation complète de la bouche, rend la réalisation des objectifs susmentionnés plus difficile et souvent impossible à mettre en œuvre à l'aide d'une seule modalité de traitement.

Les cas présentés dans cet article peuvent être considérés comme une illustration de l'approche interdisciplinaire qui peut aider la planification et l'exécution de traitements complexes des patients atteints de malocclusions préexistantes. Un traitement orthodontique bien conduit doit rétablir les meilleurs rapports dento-faciaux, lesquels garantiront ensuite la réussite de la phase prothétique et un résultat esthétique aussi parfait que possible.

Cas N°1

Une patiente âgée de 55 ans s'est présentée à la consultation avec une constriction maxillaire et bilatérale et une occlusion croisée. La précédente demande d'amélioration esthétique de son sourire avait été rejetée par de nombreux praticiens en raison de la position très défavorable de ses dents maxillaires ; (Fig.1 à 5). Les analyses cliniques obtenues grâce à l'évaluation des photographies du patient, les radiographies et les modèles ont montré que le traitement orthodontique initial était indiqué afin de répondre aux attentes de la patiente. Le traitement orthodontique a commencé avec l'utilisation de dispositifs amovibles et fonctionnels (système Schwarz), afin d'éliminer la constriction du maxillaire et obtenir une taille appropriée par rapport à la mandibule.

Plusieurs mois plus tard, l'expansion de 6 mm du maxillaire a été atteinte. La taille et la largeur du maxillaire sont devenues suffisantes et des brackets ont été placées sur les arcades inférieure et supérieure afin de déplacer les dents en position plus favorable pour les restaurations futures. Quatre mois plus tard, les objectifs de cette première partie du traitement avec des brackets ont été obtenus ; (Fig.6) et deux mois plus tard les brackets ont été supprimées. Les nouvelles positions et les relations entre les dents supérieures et inférieures sont devenues beaucoup plus favorables pour permettre la suite restauratrice du traitement ; (Fig.7 et 8).

La taille et la forme du maxillaire ont sensiblement évolué ; (Fig.9, 10). L'apparence du visage du patient, l'occlusion et la position des dents se sont considérablement améliorées à ce point du traitement. La partie réparatrice du traitement a pu être poursuivie. Les dents maxillaires ont été préparées

pour la réalisation d'une couronne en zircone sur 14, d'un bridge de trois éléments en zircone entre 23 et 25 (pour remplacer les restaurations existantes) et de facettes en porcelaine sur 13, 12, 11, 21 et 22. Puis des empreintes finales ont été prises. Deux semaines plus tard, notre cas était terminé et les restaurations insérées. L'effet du traitement sur l'apparence faciale du patient, l'occlusion, la fonction et l'esthétique du sourire obtenus étaient assez remarquables ; (Fig.13 à 15). Six mois après l'achèvement du traitement, les résultats étaient stables et satisfaisants pour la patiente ; (Fig.16). La patiente a subi des examens de tomodensitométrie plusieurs mois après l'achèvement du traitement ; (Fig.11 et 12). L'objectif de cette recherche était d'évaluer l'effet à long terme du traitement terminé interdisciplinaire sur la condition et l'intégrité de l'os alvéolaire, et sur la position et la stabilité des racines des dents au sein de l'os. L'étude de ces images montre la compatibilité de l'image avec l'os alvéolaire normal et les racines des dents positionnées proportionnellement dans les limites de l'os. Il n'y a aucun dommage visible et on ne peut observer aucune déhiscence ou fenestration dans la table alvéolaire vestibulaire et aucune perte osseuse. Ces tomodensitométries illustrent le remodelage de l'os et sont la parfaite image de la réponse au traitement orthodontique exécuté avec succès.

Cas N°2

Une patiente, âgée de 40 ans, se présente à notre consultation avec de nombreuses inquiétudes concernant son sourire ; (Fig.17 et 18). Ses dents antérieures sont trop verticales, elle a une forte supracclusion avec un sourire gingival important, l'esthétique est plutôt désagréable car ses restaurations prothétiques sont inappropriées ; (Fig.19).

Elle a également eu de nombreux symptômes temporo-mandibulaires tels que : maux de tête persistants, des douleurs dans les zones de temporales droite, gauche et en arrière de la tête. Elle avait aussi des douleurs cervicales fréquentes, des difficultés à ouvrir la bouche largement, des craquements au niveau de ses articulations et des acouphènes. Elle était bruxomane la nuit et avait de fréquentes douleurs au niveau des articulations temporo-mandibulaires. L'examen clinique et des radiographies montrent que la patiente présentait une malocclusion de classe II, avec des dents maxillaires antérieures en position trop verticale, une rétroposition, entraînant sa mandibule en position distale ; (Fig.20). La position distale de la mandibule poussait les condyles du patient en position postérieure et supérieure, causant ainsi les symptômes susmentionnés au niveau de l'ATM. Le plan de traitement pour cette patiente visait à faire avancer sa mandibule vers le bas et par conséquent à améliorer son apparence et à éliminer les problèmes d'ATM. L'expansion du maxillaire avec une protrusion des incisives antérieures était nécessaire afin d'obtenir la protusion de la mandibule.

Ces objectifs ont été atteints en quatre mois de traitement en utilisant un appareil amovible à trois vérins ; (Fig.21 et 22). Les brackets supérieures et inférieures ont été placées afin de déplacer les dents dans les meilleures positions possibles pour le traitement restaurateur futur. À la fin de cette étape du traitement, les changements squelettiques sur la face de la patiente et sur les maxillaires étaient évidents ; (Fig.23).

La partie restauratrice du traitement a été effectuée par la fabrication de nouvelles restaurations maxillaires : des couronnes zircone ont été placées sur 12, 22, 24, 25 et 26. Des facettes en porcelaine ont été placées sur 15, 14, 13, 11, 21 et 23. Des gingivectomies sur les dents maxillaires antérieures ont été exécutées avant la préparation de ces dents pour améliorer les proportions des restaurations futures et minimiser le sourire gingival. La partie restauratrice du traitement a été complétée par la fabrication de cinq couronnes zircone à la mandibule sur 36, 35, 34, 44 et 45 ; (Fig.24 à 26). Les résultats définitifs du traitement peuvent être caractérisés par un triple effet : l'apparence faciale de la patiente est considérablement améliorée, lui offrant un « look » beaucoup plus équilibré, bien proportionné et jeune. Son sourire est amélioré avec une nouvelle esthétique grâce à de belles restaurations, plus fonctionnelles, un rétablissement occlusal satisfaisant et la disparition du sourire gingival. Enfin les symptômes de la patiente au niveau des ATM ont presque totalement disparu, permettant une disparition de la douleur.

CONCLUSION

L'apport du traitement orthodontique à l'approche interdisciplinaire pour la réhabilitation complète des bouches présentant des cas difficiles avec malocclusions préexistantes peut entraîner une amélioration significative de l'apparence globale du visage du patient et de l'occlusion, une meilleure fonction et un sourire bien plus esthétique. Cette philosophie de traitement donne au praticien l'occasion d'appréhender les patients de façon différente, en commençant par l'évaluation de la beauté d'un visage. Le traitement orthodontique avec une attention spéciale au traitement orthopédique dento-facial permet le remodelage des os alvéolaires du patient et de l'ensemble du complexe dento-alvéolaire. Le mouvement de l'os crée une bonne relation orthopédique entre les maxillaires avec des résultats stables et une bien meilleure santé des ATM, indépendamment de l'âge du patient. La mise en œuvre de cette phase du traitement place les dents et les maxillaires dans des positions qui rendront considérablement plus aisée la partie restauratrice restant à effectuer par le chirurgien-dentiste. L'ensemble des résultats du traitement améliore l'esthétique du visage en lui donnant un aspect plus jeune et une occlusion appropriée donnant au patient une meilleure capacité fonctionnelle et le sourire attrayant dont il rêvait.