Dentoscope

Cas clinique

11/05/11 - DENTOSCOPE 81/17

L'infiltration permet de prévenir la progression des petites lésions carieuses.

La carie est une des maladies dentaires les plus fréquentes. Il est possible de la détecter cliniquement ou radiologiquement et de classer les caries en fonction de leur progression et de leur étendue. Cliniquement, les espaces proximaux ne peuvent généralement pas être examinés avec précision ; aussi, dans le cas d'une arcade dentaire serrée, une radiographie rétro-alvéolaire est indiquée. Le diagnostic qui s'appuie sur la radiographie fait partie du travail quotidien du dentiste. Le recours aux rayons X est de ce fait la méthode la plus fiable pour détecter et évaluer les caries proximales.

Aux rayons X, les lésions carieuses étendues apparaissent clairement sous forme de zones brillantes. Une région brillante s'étendant au-delà du premier tiers de la dentine ; D1 sur (Fig.1) indique déjà la nécessité d'un traitement de restauration. Pour les caries de l'émail sans cavité avec une extension se limitant au premier tiers externe de la dentine, il existe maintenant une nouvelle technique face à laquelle, sans conteste, aucune autre méthode ne peut apporter de résultats aussi satisfaisants.

Le chirurgien-dentiste se pose quotidiennement la plupart de ces questions : doit-on attendre que ces lésions s'aggravent ? L'utilisation du fluor peut-elle être suffisante ? Peut-on motiver nos patients ? Les caries seront-elles stabilisées ? Le dentiste peut-il en encourir les risques ? Motiver nos patients à améliorer leur hygiène dentaire constitue en tout état de cause une étape importante pour prévenir les lésions. Mais qu'en est-il de la position légale d'un praticien qui détecte une carie et ne la restaure pas, si celle-ci vient à progresser ? Et quelle attitude adopter vis-à-vis du cas très particulier que constituent les jeunes adolescents, chez lesquels une augmentation considérable du nombre de caries a été constatée et qui souvent échappent à la rationalité des adultes ? L'étude du cas suivant décrit une nouvelle méthode qui laisse entrevoir l'espoir que nous serons bientôt capables de traiter les lésions carieuses de classe E1, E2 et D1 sans fraiser et de prévenir durablement la progression des caries.

Examen d'un adolescent

Le patient âgé de 13 ans vient consulter pour une visite de contrôle. Cet examen prophylactique classique révèle des papilles légèrement inflammatoires, une accumulation de plaque. L'indice de plaque interproximal est de 100 %, celui de saignement papillaire de 60 %. L'examen radiologique révèle une zone claire proximale concernant E1 à D1 sur les dents 16, 15, 14, 44 et 45 ; (Fig.2). Notre diagnostic est le suivant : caries et gingivite. Nous dispensons des conseils d'hygiène buccale, et réalisons un nettoyage des surfaces dentaires, un contrôle des résultats et un scellement des fissures. Infiltration sur les dents 16, 15, 14, 44 et 45. L'option de restauration doit être envisagée comme une alternative au traitement par infiltration.

Décision thérapeutique

La motivation lors de la phase d'hygiène orale s'est avérée difficile. Le traitement a dû être interrompu à plusieurs reprises par manque d'observance de la part du patient. Avec l'intervention directe des parents, les valeurs de l'indice de plaque interproximal ont baissé jusqu'à atteindre 35 %, permettant ainsi d'opter pour un traitement associant l'infiltration et la restauration. Le patient s'est maintenu par la suite à un niveau de prophylaxie satisfaisant. Le scellement des fissures a tout d'abord été réalisé en utilisant la technique de mordançage à l'acide. Les lésions sur les dents 16, 15, 14, 44 et 45 ont ensuite été infiltrées.

Traitement par infiltration

Le concept d'infiltration est une nouvelle méthode pour traiter la carie. Le traitement a été réalisé avec Icon, un produit recommandé pour les lésions qui concernent la zone s'étendant de E1 à D1. Cette technique a été mise au point par le professeur H. MEYER-LÜCKEL et le Dr Sebastian PARIS et le produit a été mis sur le marché sous le nom d'Icon par DMG (voir encadré).

Objectif du traitement

Le traitement consiste à infiltrer par capillarité les zones d'émail déminéralisé par la carie avec une résine photopolymérisable. Pour pouvoir appliquer ce procédé, l'élimination de la couche de surface de l'émail pseudo-intacte est cruciale car elle est trop dense et n'autorise pas la pénétration de la résine. Il convient de souligner que le traitement par infiltration est uniquement réservé aux caries de type E1, E2 et D1 et ne saurait constituer une mesure préventive pour les régions indemnes de caries.

Diagnostic radiologique

Beaucoup de systèmes numériques permettent de traiter facilement les rayons X pour obtenir une image qui fasse ressortir les informations importantes. Les radiographies rétro-alvéolaires nécessaires au diagnostic des caries montrent des variations de qualité, qu'elles soient numériques ou analogiques. Elles peuvent être facilement optimisées en modifiant les réglages de puissance, de contraste ou de luminosité. De plus, il existe des programmes spécifiques, comme certains filtres, qui lorsque c'est possible, peuvent mettre en surbrillance certaines structures en cliquant dessus avec la souris. La radiographie ; (Fig.5) montre les données originales d'une image numérique rétro-alvéolaire. Après avoir utilisé un des filtres pour carie inclus dans le logiciel, les lésions deviennent clairement identifiables ; (Fig.6).

Le succès d'un traitement peut seulement être mesuré en prenant pour référence l'évaluation de la situation de départ. La documentation de cette situation s'appuie sur l'image rétro-alvéolaire initiale à partir de laquelle les signes, le diagnostic et la décision de traitement sont étayés. Une seconde radiographie, prise pour un examen de contrôle, doit être faite avec la même incidence radiologique. En raison de la parfaite aptitude de l'infiltrant à remplir les porosités, il est impossible d'obtenir une bonne radio-opacité en même temps. Cependant, afin de documenter les caries de l'émail, en particulier en cas de changement de dentiste, le patient reçoit une carte personnelle ; (Fig.7) sur laquelle sont mentionnées les dents traitées et l'extension de leurs lésions radiologiques respectives. Même les plus petites altérations pourront ainsi être détectées de manière précoce et traitées de façon peu invasive par des contrôles radiologiques réguliers. Avec la radiographie rétro-alvéolaire, la carie est évaluée en fonction de son extension. Il existe différentes nomenclatures pour définir l'étendue des caries. Pour le traitement par infiltration, nous faisons la différence entre la carie de l'émail (E) et de la dentine (D). La carie de l'émail est divisée en deux moitiés appelées E1 et E2, alors que la carie de la dentine est divisée en tiers appelés D1, D2 et D3.

Utilisation et mise en place du traitement

Le traitement par infiltration doit se pratiquer dans un environnement parfaitement sec. Une digue sera donc mise en place dans la zone concernée. Dans le secteur postérieur, une digue classique est positionnée. En cas d'indication vestibulaire dans le secteur antérieur, un matériau photopolymérisable servant de digue (Liquid Dam) peut éventuellement être utilisé. Les espaces interdentaires devant être traités sont nettoyés avec du fil de soie ou avec la seringue à air. Il est recommandé de nettoyer la zone à traiter après la pose de la digue car la région proximale est plus visible sous digue et les blessures susceptibles de provoquer des saignements peuvent être évitées. L'étape suivante consiste à séparer les dents avec un coin pour faciliter l'accès à l'espace interdentaire ; (Fig.8). La zone doit être vérifiée une dernière fois. Si une cavité est détectée, le choix du traitement doit être reconsidéré et la cavité préparée.

L'applicateur proximal est fixé sur la seringue de gel de mordançage et inséré dans l'espace interdentaire préalablement élargi. Le côté vert doit faire face à la partie à traiter. Le gel de mordançage est appliqué sur la surface de l'émail et laissé en place pendant 2 minutes ; (Fig.9), puis il est rincé à l'eau pendant 30 secondes. L'applicateur est retiré. La surface est nettoyée pendant 30 secondes avec une seringue à air exempte d'eau et d'huile puis séchée à l'alcool pendant encore 30 secondes pour éliminer tout reste d'humidité de la surface de l'émail. Le réservoir plat de l'applicateur est fixé sur la seringue d'infiltrant et introduit dans l'espace interdentaire. L'infiltrant doit rester en place pendant 3 minutes. Il faut veiller à ce que toute la surface soit recouverte de matériau ; (Fig.10), l'infiltrant est ensuite soigneusement retiré. Une fois que tous les excès de matériau ont été éliminés, la résine est photopolymérisée sur toutes les faces pendant 40 secondes ; (Fig.11). L'application d'infiltrant et le protocole sont ensuite répétés avec un temps de contact d'une minute. Après insolation, l'espace interdentaire est contrôlé, les excès de matériau sont éliminés avec un fil de soie et la surface polie avec des bandes abrasives pour s'assurer qu'il ne reste pas d'excès d'infiltrant à la surface de la dent ; (Fig.12).

Avantages pour le dentiste et le patient

Les études cliniques réalisées en Allemagne, au Groenland, au Danemark et en Colombie démontrent que l'infiltration des lésions proximales et vestibulaires constitue une méthode efficace pour réduire la progression des lésions carieuses in vivo. L'infiltration de la carie apporte une solution à un problème important qui se pose au niveau des soins dentaires. Jusqu'à maintenant, les options, face aux petites lésions carieuses, consistaient soit à attendre en administrant du fluor, soit à restaurer. Une évaluation de l'hygiène bucco-dentaire est essentielle pour prendre la décision d'attendre ou de restaurer. Cependant, même avec une bonne hygiène, le risque de progression de la carie subsiste. En voulant faire le meilleur choix, les dentistes peuvent souvent fraiser trop tôt. L'infiltration apporte une alternative. Les petites lésions carieuses peuvent être infiltrées, ce qui prévient leur progression. La forme de la dent reste inchangée, c'est un avantage. Les éventuelles erreurs commises au cours de tentatives de restauration difficiles des surfaces occlusales et proximales peuvent être évitées. Le temps de traitement est déterminé : après la pose de la digue, 15 minutes par lésion à traiter suffisent.

Quoique le but initial de l'odontologie soit de préserver la santé du patient, la réussite économique est souvent très importante. Pour atteindre ces deux objectifs, le cabinet dentaire d'aujourd'hui doit innover et être prêt à utiliser de nouvelles méthodes de traitement. De ce point de vue, l'infiltration est une innovation. Cependant, le milieu dentaire est toujours frileux lorsqu'apparaissent de nouvelles techniques. Si un matériau de restauration ne répond pas aux exigences attendues, toutes les parties concernées sont insatisfaites. L'échec est ressenti au cabinet dentaire par le chirurgien-dentiste parce qu'il doit apporter des corrections et de surcroît remplacer parfois les restaurations défaillantes à ses frais. Les traitements non invasifs gagnent de plus en plus en popularité et sont plébiscités autant par le patient que par le dentiste traitant. Cela explique le grand intérêt du monde dentaire pour le traitement par infiltration.

Cette nouvelle approche constitue un traitement non invasif, le mordançage à l'acide enlève 40 µm d'émail mais il peut être présenté comme un traitement qui diffère significativement des autres méthodes de restauration dans lesquelles des composants minéraux sont sacrifiés et des excavations pratiquées. Le pire qui puisse arriver au cours d'un traitement par infiltration se limite à une progression de la carie et à la nécessité dans ce cas d'une restauration, conformément à la technique classique, qui aurait été utilisée en l'occurrence. Le résultat idéal étant que la lésion ne progresse pas et que la dent soit préservée. Je suis persuadé que cette méthode de traitement offre des possibilités aux dentistes de mieux répondre à leurs espérances.