Dentoscope

Cas clinique

11/05/11 - DENTOSCOPE 81/9

Une restauration conjuguant composite et tout céramique offre une solution très satisfaisante dans le cas de lésions des tissus durs. Étapes détaillées d'un traitement où le gabarit de diagnostic constitue un accessoire important.

Grâce au collage et aux nouveaux matériaux et concepts thérapeutiques, nous sacrifions bien moins de substance dentaire que précédemment. Le cas clinique commenté ici est celui d'un jeune patient qui présentait de multiples lésions des tissus durs, pour lequel nous avons réalisé une réhabilitation complexe associant « composite » et « tout céramique ». Bien définir l'objectif thérapeutique et le réaliser correctement passe par une étroite collaboration entre le patient, le praticien et le prothésiste. Le wax-up, le gabarit de diagnostic tiré de celui-ci, et les provisoires modifiables sont par ailleurs des accessoires très utiles pour la communication, la prise de décision et les étapes suivantes. Le patient, âgé de 28 ans, nous explique qu'il souhaite des dents antérieures plus esthétiques. Il se plaint également d'hypersensibilités pendant la mastication des aliments, ainsi que de l'abrasion de ses dents, qui a commencé il y a quelques années et n'a cessé de s'aggraver depuis. Du fait de l'état de délabrement avancé de sa denture, une altération de la fonction est déjà perceptible ; (Fig.1).

Le plan de traitement

Nous avons tout d'abord remplacé les obturations déjà en place par des obturations en composite collées (Tetric Evoflow, Tetric Evoceram et Excite DSC). La 11, très délabrée, a subi un traitement endodontique et a été restaurée en posant un tenon fibré (FRC Postec Plus et Variolink II/Excite DSC). Cette façon de procéder permet d'avoir une idée précise de l'étendue des lésions, de la qualité des piliers et de la quantité d'émail résiduel. Après une étude clinico-prothétique et l'examen des solutions de restauration envisageables, nous avons d'un commun accord avec le patient opté pour un plan de traitement décomposé en huit étapes (voir encadré page 15).

Prétraitement et préparations dentaires

Le prétraitement a consisté à faire porter au patient la gouttière mandibulaire pendant quatre semaines. Celle-ci a permis de transférer in situ la nouvelle dimension verticale qui avait été définie sur le wax-up. Les rapports largeur et hauteur des éléments antérieurs maxillaires ont pu être rétablis correctement. Grâce au gabarit de diagnostic tiré du wax-up, le patient a pu avoir un premier aperçu de l'objectif thérapeutique visé ; (Fig.2). Ce gabarit nous a aussi servi de fil conducteur pendant toute la durée du traitement. Il nous a notamment permis de préparer les dents conformément aux contours extérieurs des futures restaurations et ce, de façon très conservatrice, c'est-à-dire en enlevant peu de substance dentaire. La préparation des dents et l'enregistrement du rapport intermaxillaire ont pu se faire dans la même journée. Il a été décidé, pour le secteur antérieur maxillaire, de réaliser une couronne (11) et des facettes. Concernant les dents postérieures nous avons opté pour des « table tops », c'est-à-dire des « facettes occlusales » en vitrocéramique ; (Fig.3 à 5). Les restaurations céramo-céramiques ont toutes été réalisées avec le système IPS e.max. Épaisseur des « table tops » anatomiques, en céramique pressée « disilicate de lithium » : 1 mm. Ils ont été réalisés à partir de blocs IPS e.max Press HT (haute translucidité).

Les restaurations provisoires

Elles ont été effectuées au fauteuil à l'aide du gabarit de diagnostic (plusieurs fois réutilisable) et d'un matériau pour restaurations provisoires à base de résine bis-GMA. Pour améliorer l'esthétique des provisoires antérieures maxillaires nous avons ajouté du composite photopolymérisable translucide Tetric EvoCeram (teinte T) à l'intérieur du gabarit, dans la zone incisale. Concernant le secteur postérieur, les provisoires (onlays) étant peu rétentives, elles ont été laissées telles quelles, c'est-à-dire solidarisés. Les provisoires confectionnées au fauteuil ont été scellées avec l'agent de liaison Heliobond, sans mordançage.

Essayage et scellement

Nous avons alors procédé au contrôle in situ de la forme et de l'esthétique des restaurations, en utilisant du gel glycérine teinté (pâte Try-in, Variolink II et Variolink Veneer). La vérification de l'adaptation marginale et le premier contrôle - effectué en procédant délicatement - des contacts occlusaux en occlusion statique et dynamique ont été effectués en utilisant un silicone réticulant par addition (basse viscosité). En vue du collage définitif nous avons mordancé l'intrados des restaurations vitrocéramique pendant 20 secondes à l'acide fluorhydrique (-TINF- 5 % IPS Ceramic Etching Gel) puis silanisé (Monobond S). Au niveau des dents nous avons simplement appliqué l'adhésif dentinaire Syntac. La couronne vitrocéramique de 11 a été collée avec un composite de collage dual basse viscosité (Variolink II Base, Variolink II Catalyst – teinte blanc). Toutes les facettes et tous les onlays préparés (face occlusale) ont été collés en bouche uniquement avec du Variolink II Base/Variolink Veneer, par photopholymérisation. Pour le durcissement final nous avons utilisé la nouvelle et très performante lampe à photopolymériser bluephase (-TSUP- 1200 mW/cm2) ; (Fig.6 et 7). Après la pose des restaurations vitrocéramique et un réglage précis de l'occlusion, les antérieures mandibulaires ont été reconstituées avec un composite adéquat et esthétique (Tetric Evo Ceram) ; (Fig.8 à 11). La reconstitution des volumes dentaires perdus, telle qu'elle a été effectuée, nous a permis de répondre parfaitement aux attentes du patient, lequel s'est dit très satisfait du résultat obtenu ; (Fig.12).