Dentoscope

Cas clinique

29/04/11 - DENTOSCOPE 80/5

Les facettes céramiques offrent le nec plus ultra en matière d'esthétique. D'une intégration biologique optimale, elles constituent d'autre part un traitement peu invasif.

L'esthétique dentaire connaît un incontestable essor, au point de devenir un vrai service de santé. Nos dents jouent un rôle dans la communication, valorisent l'image de soi, et riment avec confiance, santé et jeunesse. Un traitement esthétique peut modifier la personnalité et améliorer le bien-être de nos patients, car il nous est possible de transformer ou de rajeunir un sourire. De nos jours, les systèmes céramo-céramiques ont évolué dans leur composition et leur usinage, amplifiant la luminosité et la translucidité de nos restaurations. Le résultat est des plus naturels, car la lumière circule sans rencontrer la barrière opaque d'une chape métallique (TOUATI, MIARA, NATHANSON, 1999). Les facettes céramiques représentent le « nec plus ultra » en matière d'esthétique dentaire, notamment dans la restauration des dents antérieures. Le traitement est en effet peu invasif et permet une intégration biologique optimale des restaurations (MEYENBERG et IMOBERDORF, 1997). Nous allons illustrer celui-ci à partir d'un cas clinique.

Présentation de la patiente

Béatrice est âgée de 67 ans, et se plaint de l'usure de ses dents antérieures dont elle souhaite améliorer l'apparence pour un sourire plus agréable. Ses dents présentent un aspect totalement disgracieux, et son sourire est caractérisé par des couleurs saturées, avec un émail fissuré restauré par des composites ; (Fig.1 à 4). Cette patiente est coquette, radieuse, et les signes de vieillissement de son sourire ne s'associent pas à sa personnalité. Il est toujours important d'analyser le contexte parodontal, occlusal et la morphologie dentaire. L'examen parodontal montre une gencive épaisse et ferme. L'examen radiographique confirme la bonne santé parodontale. L'examen occlusal ne met pas en évidence de dysfonctionnement des articulations temporo-mandibulaires, ni aucune hyperactivité musculaire. Le calage, le guidage et le centrage sont répétitifs et reproductibles, et nous permettent de conserver l'occlusion d'intercuspidie maximale de la patiente. L'examen esthétique est réalisé d'après des modèles d'études accompagnés de photos. Celles-ci concernent le visage complet, le sourire (tant frontal que latéral), ainsi que les dents maxillaires et mandibulaires en vues frontale et latérales (MAGNE et MAGNE, 2006 ; Paris et Faucher, 2004 ; FRADEANI, 2004).

Proposition thérapeutique

Préalablement à toute restauration, une thérapeutique initiale est bien évidemment incontournable, et le parodonte doit être parfaitement sain ou assaini. Des facettes céramiques sont prévues de 13 à 24, de même que trois couronnes céramo-céramiques sur 14-15-25. Les anciennes couronnes sur 14-15 et 25 seront déposées et les traitements radiculaires repris. Des inlays-core céramisés seront réalisés sous les nouvelles couronnes. Les restaurations étendues de 15 à 25 permettent d'offrir le meilleur ratio pour chaque dent en optimisant leurs proportions, et d'obtenir une ligne du sourire harmonieuse et symétrique.

Choix de la céramique

En tant que praticien et prothésiste, nous recherchons les teintes les plus lumineuses et translucides, car la restauration des dents antérieures est toujours un défi majeur. Notre choix se porte vers l'IPS e.max, vitro-céramique dont la matrice contient des cristaux de disilicate de lithium. Ce matériau présente des propriétés optiques comparables à celles de la dentine et de l'émail (HEFFEMANN et coll, 2002). Dans le cas présenté, l'IPS est utilisé en méthode pressée. Une seule céramique cosmétique de stratification est utilisée pour les matériaux d'armature, ce qui offre une régularité chromatique entre les différents éléments (RICHELME et CASU, 2006). De plus, le disilicate de lithium permet d'obtenir des armatures avec des valeurs mécaniques de 350MPa en flexion (SAMAMA, DEJOU, COUDRAY, 2010). Quelles que soient la teinte des moignons préparés et les dyschromies initiales, l'esthétique de ce matériau est particulièrement performante. Dans le cas de Béatrice, les lingotins LT (Low translucency), légèrement translucides, sont choisis pour gérer cette situation de dyschromies. Il existe par ailleurs trois autres types de lingotins : les lingotins MO (Medium opacity) pour traiter des dyschromies plus marquées, les lingotins HT (High translucency) pour la réalisation de facettes sur dents claires, et les lingotins HO (High opacity) utilisables sur des molaires, ou des prémolaires pour masquer des faux moignons métalliques ; (Fig.5).

Phases thérapeutiques

Analyse esthétique

Afin de réaliser une simulation esthétique du résultat souhaité, des empreintes sont réalisées par polyvynilsyloxanes en double mélange en enregistrant la papille rétro-incisive et les deux encoches hamulaires, situées à l'arrière des tubérosités maxillaires. Cela définit le plan osseux HIP ; (Fig.6). Le symmetry bite enregistre la symétrie par rapport à la ligne bipupillaire et au plan sagittal médian. Il confirme également le parallélisme entre le plan HIP et la ligne bipupillaire (WIDMALM et coll, 2007) ; (Fig.7). Au laboratoire, le modèle de travail est disposé sur une table de montage illustrant ce plan. Un wax-up est alors fabriqué de 15 à 25. Cette cire diagnostique est réalisée selon des règles esthétiques strictes pour que les dents maxillaires à restaurer effleurent la table de montage ; (Fig.8). La ligne bipupillaire sert de référence horizontale pour orienter le plan incisif, et la ligne sagittale médiane détermine la verticalité de la ligne inter-incisive. Enfin, la ligne du sourire doit suivre la concavité de la lèvre inférieure. Lorsque nous observons un visage, nous voyons un ensemble cohérent où les yeux et les dents sont les points d'appel les plus lumineux qui nous apparaissent. Le dentiste plasticien du sourire doit être familier avec ces concepts géométriques pour gérer l'esthétique et établir une analyse objective. L'utilisation du nombre d'or peut être d'une grande utilité. Ce nombre semble avoir été découvert par Pythagore au VIe siècle avant JC, et sa valeur est de 1,618. On l'appelle également « divine proportion ». Bon nombre d'artistes, peintres, musiciens, architectes ou sculpteurs, se sont appuyés sur lui pour construire leurs œuvres. Par exemple, Léonard De Vinci a exploré la puissance de cette proportion, notamment dans L'homme de Vitruve. Cette proportion serait une constante de beauté et d'esthétique dans le monde naturel et humain, peut-être la clé de la beauté et de l'harmonie. Elle donnerait un sentiment de perfection à qui la contemple. Bien évidemment, les critères de beauté ne se résument pas seulement à quelques proportions, et une application stricte du nombre d'or ne peut être systématique. Cependant, il n'est pas étonnant de le retrouver dans l'harmonie d'un visage. En effet, la longueur des dents est essentielle à la perception des dimensions, et le rapport largeur/longueur est une référence stable qui doit avoisiner 77,5 % ; (Fig.9 à 11). Du nombre d'or va naître le « smile design », dix règles répertoriées dans une check-list pour obtenir une harmonie esthétique. Sans entrer dans le détail, en voici quelques points. Les incisives centrales sont l'élément esthétique le plus important du sourire, par leur symétrie et leur dominance. Elles doivent avoir un effet miroir entre elles par rapport au milieu du visage. Un sourire jeune laisse toujours apparaître des dents « longues » avec des incisives centrales dominantes. Les incisives latérales doivent paraître plus petites que les centrales. Les canines doivent quant à elles être plus proéminentes mais légèrement décalées pour marquer la séparation entre les dents antérieures et postérieures (MAGNE et MAGNE, 2006). L'absolue symétrie n'est pas nécessaire car il existe toujours des variations entre les deux côtés d'un visage. Mais une asymétrie nette sera forcément remarquée, c'est pourquoi il est bien difficile d'obtenir un résultat esthétique en ne traitant qu'une seule dent. Un groupe de dents est toujours préférable pour l'harmonie, et l'intégration de légères irrégularités qui éviteront une symétrie statique du sourire. Au niveau du wax-up, les collets doivent être bien dessinés et les embrasures bien marquées avant d'être glacées.

Préparations et sourire d'essai

Les principes de préparation pour facettes et couronnes céramo-céramiques ont largement été décrits (MAGNE et BELSER, 2002 ; Touati, 2004). Une part non négligeable de situations cliniques nous amène à préparer des dents vivantes. Il convient de veiller à une réduction prudente du volume dentaire avec des fraises diamantées neuves, sous une irrigation abondante. Une fraise déjà usagée est en effet irrégulière, et entraînera une élévation de température dans la dent. La préparation d'une limite cervicale fiable est obtenue par une coordination logique du traitement parodontal initial avec la restauration prothétique envisagée. L'établissement d'une limite cervicale à distance de la gencive marginale est toujours préférable, car le parodonte ne doit pas être agressé lors des préparations. Les préparations pour facettes de 13 à 24 présentent une réduction de 1,5 mm en occlusal réalisant un méplat sans chanfrein palatin, et de 0,5 à 0,7 mm en vestibulaire. La majorité des échecs des facettes réside dans la fracture de l'extension palatine. La préparation doit être assez profonde avec un recouvrement suffisant, sinon la céramique sera fragilisée. Ces erreurs viennent souvent de la perte des repères occlusaux une fois la dent préparée en vestibulaire et proximale. Pour cette raison, il convient de conserver les repères occlusaux et le guide incisif pour ne pas modifier le schéma occlusal du patient (MAGNE et BELSER, 2002). Il n'y a en effet aucune harmonie esthétique sans équilibre fonctionnel, et la fonction de guidage définie par SLAVICEK (2000) détermine également les proportions idéales du surplomb par rapport au recouvrement incisal et à la pente de guidage. Lors de la préparation des dents, une clé en silicone permet de contrôler la profondeur des préparations pour respecter les concepts biologiques et apprécier le volume coronaire ; (Fig.12). La présence d'émail au niveau cervical et les limites supra-gingivales évitent ainsi tout renforcement parodontal. Dans les cas de dents à supports foncés, la limite cervicale pourrait être sous-gingivale pour éviter la visibilité des tissus naturels. Les préparations pour facettes nécessitent de conserver suffisamment d'émail pour avoir la meilleure force de liaison possible (20 à 30MPa) (FRIEDMAN, 2001). Les risques de décollement ou de micro-infiltrations sont en effet plus élevés lorsque la céramique est collée sur la dentine. Dans ce cas, les zones de dentine exposées doivent être scellées avec un adhésif pour dentine (MAGNE et coll, 2005). Pour les couronnes périphériques, la ligne de finition prend la forme d'un large congé à angle interne arrondi. Cette forme de préparation est un standard quel que soit le type de matériau tout céramique utilisé. Les préparations aménagent une épaisseur de 1,5 mm pour les éléments prothétiques (armature pressée et matériau cosmétique). Une fois les dents préparées, l'empreinte des préparations est faite de la même manière que les empreintes d'études en enregistrant les encoches hamulaires et en reprenant un symmetry bite sur les préparations. L'empreinte est ensuite envoyée au laboratoire accompagnée de photographies, après avoir effectué un relevé de teinte sur chaque préparation grâce à l'Easyshade Compact (Vita). Une clé en silicone réalisée au laboratoire permet de fabriquer des restaurations provisoires grâce à la résine Protemp 4 (3M Espe) ; (Fig.13). L'avantage de cette résine est qu'elle ne chauffe pas et apparaît facilement réparable avec un composite flow. Les restaurations provisoires ne sont pas collées mais solidarisées entre elles par effet de clavetage, après avoir pris soin de décontaminer les préparations avec du digluconate de chlrohexidine à 2 % (Cavity Cleanser de Bisico). Elles sont ensuite réglées en occlusion en vérifiant l'absence de toute interférence au cours des mouvements de protrusion et de latéralité. Soulignons qu'il est important de prendre en considération le paramètre occlusal, notamment en cas de supraclusion ou de parafonction. La patiente peut alors tester son sourire d'essai, réplique de la maquette initiale, et exprimer après plusieurs jours, ses éventuels désirs de modifications sur la couleur, la longueur, la position, et les angulations ; (Fig.14).

Collage des restaurations

Les facettes et les couronnes céramo-céramiques sont fabriquées au laboratoire en vitrocéramique au disilicate de lithium IPS e.max Press. Les chapes en e.max Press sont pressées puis stratifiées. La digue est installée et la pose du champ opératoire est facilitée par des limites supra ou juxta-gingivales. Toutes les restaurations sont essayées une par une, puis ensemble, pour vérifier leur adaptation et l'impression globale. Les essais se font avec les pâtes Variolink Try-in, gels de glycérine disponibles dans les mêmes teintes et translucidités que le composite de collage Variolink Veneer. Cela permet de simuler le collage définitif par l'essayage de différentes teintes de collage. Point important, le concept chromatique de ce matériau permet d'assombrir ou d'éclaircir les restaurations céramiques. Les restaurations sont ici collées avec le « High value +3 ». Les intrados sont nettoyés à l'eau, séchés, mordancés 20 secondes avec de l'acide fluorhydrique à 5 %, puis rincés et séchés, pour créer un état de surface de qualité pour la pénétration du silane. Celui-ci (Monobond Plus) est appliqué pour agir 60 secondes, puis séché longuement. Il agit comme agent de liaison et favorise une meilleure application de la colle. Après séchage, on obtient une surface brillante de l'intrados. Au niveau des préparations pour facettes, l'émail est mordancé avec de l'acide orthophosphorique à 37 % pendant 30 secondes puis rincé à l'eau et légèrement séché (SOARES et coll, 2005). L'épaisseur de colle doit être la plus fine possible, et la photopolymérisation s'effectue d'abord avec la lampe Bluephase pour obtenir un spot de cinq secondes au niveau des collets et des bords libres. Les points de contact ne doivent pas être photopolymérisés, pour pouvoir passer un fil dentaire et retirer les excès de colle des espaces interdentaires. Après avoir éliminé les excès de colle au niveau des collets, une photopolymérisation pendant vingt secondes a lieu sur les faces vestibulaires puis palatines. Le réglage de l'occlusion peut être effectué en toute sécurité une fois les restaurations parfaitement collées ; (Fig.15 à 17).

Conclusion

Le système céramo-céramique IPS e-max Press participe à la biomimétique et permet de redonner un sourire harmonieux à notre patiente. Ce matériau est particulièrement séduisant de par ses qualités optiques, esthétiques et par son intégration parodontale. De plus, la forte adhérence à l'émail de la vitrocéramique au disilicate de lithium rend ces restaurations extrêmement stables à long terme.