Cas clinique
04/04/11 - DENTOSCOPE 79/19
Protocoles cliniques de réalisation des inlays et onlays - Partie 2 : technique de collage
Dr David GERDOLLE
La première partie de cet article s'est attachée à détailler les modalités de préparation des cavités des restaurations indirectes collées sur dents postérieures avec, en point d'orgue, la réalisation d'une base en composite couvrant toutes les parois dentinaires. La seconde partie décrit le mode opératoire permettant d'obtenir un collage optimal entre cette base en composite et l'intrados prothétique.
Dr David GERDOLLE
• Chirurgien-dentiste (Montreux, Suisse).
Dr Eric Mortier
• MCU-PH, Faculté d'Odontologie, Nancy.
Même si certains auteurs préconisent l'utilisation des verres ionomères modifiés par adjonction de résine (Cvimar) pour le collage des onlays, la littérature recommande aujourd'hui largement, dans cette indication, l'usage de colles composites. Ici encore, leurs propriétés, tant physiques (résistance à l'usure, module d'élasticité) que chimiques (absorption et solubilité, stabilité de la couleur) prennent, à notre sens, le pas sur les qualités biologiques des CVI ou des Cvimar. Il faut noter, à cet égard, le caractère relativement éphémère de la libération d'ions fluorure par ces deux familles de matériaux. En pratique, le concept de « collage dentinaire immédiat » écarte de fait l'utilisation des colles auto-adhésives (de type Relyx (3M-Espe) ou Maxcem Elite (Hawe-Kerr), pourtant d'emploi facile et souvent très appréciée des praticiens, mais pour lesquelles l'adhésion dentinaire ne peut être réalisée que le jour de la mise en place de l'onlay. De plus, le recul clinique quant à leurs performances à long terme est à ce jour insuffisant.
Composites de collage
Restent alors utilisables les colles composites dual-cured (chémo et photopolymérisables) et les colles strictement photopolymérisables faisant appel à un système adhésif distinct. Nous privilégions l'utilisation de composites de restauration de viscosité moyenne, absolument identiques aux composites de restauration standard utilisés en technique directe (composite microhybride). Les raisons de ce choix sont doubles. D'une part les composites de restaurations possèdent des propriétés physico-chimiques supérieures à tout autre résine composite dédiée spécifiquement au collage (de type Variolink II, Ivoclar-Vivadent). D'autre part la pratique du collage demande rigueur et précision. Afin de jouir des qualités des matériaux composites, aucun « raccourci personnel » dans l'application des protocoles n'est possible. Pourquoi ne pas dès lors simplifier nos collages en utilisant un système adhésif et un composite uniques pour l'ensemble des indications, quelles soient directes ou indirectes ? La seule question en suspens reste alors de savoir comment faire adhérer le composite de collage à la base en composite réalisée lors de la préparation de la cavité (hybridation dentinaire immédiate). Après quelques jours, il y a malheureusement peu de chance de pouvoir compter sur la présence de doubles liaisons carbone-carbone résiduelles. Il n'y aura donc pas ou très peu d'établissement de liaisons covalentes simples (C-C) entre composite de collage et composite de base. Restent les possibilités d'ancrages micromécaniques. À cet effet, le conditionnement de la cavité (base en composite et marge amélaire) est essentiel. Le protocole est le suivant ; (Fig. 1, 2 et 3). Dépose de la restauration provisoire, puis mise en place de la digue. Sablage de la base en composite (oxyde d'aluminium 30-50µm, 1-2 bars). Les marges d'émail profitent alors inévitablement du sablage, effet collatéral sans impact positif ou négatif sur la qualité finale du collage. Mordançage de l'émail (acide orthophosphorique 30-40 %, (30 secondes). Silanisation de la base en composite (trois couches de silane, une minute d'application au minimum, séchage soigneux). Les marges d'émail sont à ce stade immanquablement « contaminées » par le silane, ce qui, ici encore, n'a aucune incidence positive ou négative sur la qualité du collage. Enfin, application d'une couche fine d'adhésif non polymérisé, étalée à la soufflette afin de ne pas créer de surépaisseur et autoriser l'insertion correcte de l'onlay.
Insertion prothétique et photopolymérisation
L'avènement des lampes à photopolymériser de grande puissance (LED développant plus de 1 000 mW/cm2) permet à présent de polymériser correctement un matériau strictement photopolymérisable au travers d'une épaisseur contrôlée, que ce soit celle de l'onlay ou celle des parois dentaires résiduelles. Quelques précautions doivent être respectées ; (Fig. 4, 5, 6 et 7). L'épaisseur de la pièce prothétique ne doit pas dépasser 4 à 5 mm. C'est en modulant l'épaisseur de la base en composite que l'épaisseur prothétique idéale est déterminée. Chaque face dentaire doit être illuminée pendant soixante secondes au minimum, soit par intermittence, soit de façon continue sous spray air/eau abondant à partir de la dixième seconde d'insolation, évitant ainsi tout échauffement pulpaire ou parodontal. La puissance de la lampe doit être constante, de 1000 mW/cm2 au minimum. Le composite de collage doit être préchauffé aux alentours de 60°C afin de réduire temporairement sa viscosité et ainsi faciliter l'insertion de l'onlay. L'élévation de température du composite permet en outre d'augmenter le taux de conversion final du matériau et donc de majorer ses propriétés mécaniques. En pratique, il est préférable d'utiliser du composite sous forme de compules (tips), idéalement chauffées au moyen d'une résistance électrique (Calset Composite Compule Heater, Addent) ou à défaut dans de l'eau à 60°C, les compules étant au préalable placées dans un sachet en plastique hermétiquement fermé. L'insertion doit être assistée par des ultrasons (inserts « fouloirs » à ultrasons spécifiques de type Luting Tip, EMS). Dès lors, le praticien profite d'une colle aux qualités incomparables (propriétés mécaniques, chimiques, optiques), offrant en prime un confort de travail inconnu jusqu'alors (temps de prise illimité, élimination facile des excès, etc.) ; (Fig.8 à 13).
Conclusion
Rationaliser les protocoles de collage des restaurations indirectes ne signifie plus les compliquer. Coller est aujourd'hui plus sûr que sceller et les protocoles actuels ouvrent, à tout praticien qui le désire, des horizons nouveaux en matière de restauration dentaire. Dans cette quête du biomimétisme, qui se développe crescendo depuis l'avènement du collage dentinaire, le respect de la biologie et les qualités optiques de nos travaux prothétiques sont ainsi mis en avant.
BIBLIOGRAPHIE
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LE CONDITIONNEMENT DES INTRADOS
Le composite de collage se doit d'adhérer tout autant à l'intrados prothétique qu'aux parois de la cavité afin d'assurer l'étanchéité de nos restaurations. Les protocoles sont spécifiques aux matériaux employés, dès lors il est impératif de se conformer aux instructions du fabricant.
Séquence type pour des inlays en composite
• Sablage (préalablement réalisé au laboratoire avec une projection d'oxyde d'aluminium, 30-50 µm, 1-2 bars).
• Dégraissage du composite à l'aide d'acide orthophosphorique à 30-40 %, durant 30 secondes (il ne s'agit ici que d'un dégraissage et non d'un mordançage, H3PO4 n'étant pas capable d'attaquer la surface du composite).
• Silanisation (trois couches de silane, une minute d'application au minimum, séchage soigneux).
• Application d'une fine couche d'adhésif non polymérisé (pour ne pas créer de surépaisseur, afin de pouvoir insérer l'onlay).
Onlays en vitrocéramique
Pour les onlays en vitrocéramique (de type disilicate de lithium), les étapes de conditionnement sont identiques, à l'exception de la seconde phase qui correspond ici à un mordançage vrai de la pièce prothétique à l'aide d'acide fluoridrique (HF 5 %, 20 secondes de rinçage à l'eau) seul à même de créer des microrugosités sur les surfaces de céramique.
