Dentoscope

Cas clinique

04/04/11 - DENTOSCOPE 79/10

La fiabilité aujourd'hui unanimement reconnue du collage amélo-dentinaire, alliée à celle des matériaux cosmétiques, qu'il s'agisse de céramiques ou de résines composites permet à l'heure actuelle de concilier préservation de la biologie et thérapeutique à visée esthétique.

Pour le praticien qui le souhaite, la réalisation d'inlays et onlays cosmétiques peut désormais être envisagée quotidiennement en toute sécurité, à condition de respecter un rigoureux protocole de mise en œuvre.

Indications des restaurations cosmétiques collées

L'emploi de matériaux cosmétiques s'accompagne obligatoirement de celui des colles composites. Cette dentisterie adhésive présente plusieurs intérêts remarquables en permettant, en premier lieu, une économie tissulaire substantielle, puisque c'est la colle et non la géométrie cavitaire qui permet la rétention des restaurations. Elle offre également une augmentation des qualités mécaniques des restaurations (résistance aux fractures) et une amélioration de l'intégration esthétique des pièces prothétiques dont les limites sont généralement largement supragingivales (propriétés optiques des colles composites supérieures à celle des ciments classiques). Le travail à l'abri des fluides oraux et de l'humidité relative due à l'air exhalé du patient est un impératif opératoire. Dès lors, si la pose parfaite de la digue n'est pas possible, l'indication de réalisation d'un inlay/onlay cosmétique ne peut être posée. Il s'agit là de la principale contre-indication aux restaurations indirectes en dehors de laquelle de très nombreuses éventualités cliniques peuvent être désormais gérées en toute sécurité par le biais des inlays/onlays.

Céramiques ou composites ?

La guerre des matériaux n'a plus lieu d'être, actuellement composites et céramiques peuvent être utilisées indifféremment pour confectionner les pièces prothétiques au laboratoire. Concernant les céramiques, elles doivent être « mordançables », sous peine de ne pas ou de mal coller (voir « Le conditionnement des intrados », page 27.). Ainsi, seules les céramiques ayant une phase vitreuse (« vitrocéramiques ») sont préconisées afin d'obtenir un résultat prédictif et reproductible. À l'inverse, les céramiques hautement cristallines (céramiques alumineuses, zircone) sont impropres au collage et ne sont donc pas indiquées pour les inlays/onlays. À titre d'exemple, les céramiques à base de disilicate de lithium (E-Max, Ivoclar-Vivadent) représentent un excellent compromis entre une résistance mécanique naturellement élevée et une excellente aptitude au collage. Concernant les résines composites, les matériaux dits micro ou nanohybrides sont actuellement les plus performants et allient des qualités mécaniques (résistance à l'usure, module d'élasticité) et optiques (mimétisme onlay/dent) de haut niveau. Rappelons simplement quelques propriétés remarquables de ces deux familles de matériaux qui peuvent constituer des critères de choix selon les situations cliniques rencontrées. Le coefficient de flexion des composites est proche de celui de la dentine. À l'instar des constructions antisismiques, ces matériaux se déforment dans une certaine mesure sous l'effet des forces occlusales, il en résulterait une diminution des contraintes (et donc des ruptures) éventuelles au niveau du joint de collage, ainsi qu'une résistance accrue à la fracture de la pièce elle-même. Cependant, si les études in vitro semblent assez claires en la matière, les études cliniques ne démontrent pas pour autant un taux d'échec plus important des restaurations en céramique. Le composite est d'autre part plus « facile » à mettre en œuvre sur le plan clinique. Citons, en particulier, sa remarquable aptitude au polissage et les possibilités de ré-interventions (traitements radiculaires secondaires, réparations de fracture, maintenance des marges, etc.). Les bactéries ont par ailleurs un tropisme important pour le composite, très faible pour la céramique. Aussi, notre attitude clinique s'oriente-t-elle actuellement vers le composite pour les restaurations avec parois résiduelles (inlays/onlays) et vers la céramique pour les restaurations sans paroi résiduelle (overlays).

Préparation des cavités

La pierre d'achoppement du protocole demeure bel et bien le collage sur la dentine. C'est donc à ce niveau qu'il convient de concentrer ses efforts pour limiter les déconvenues. La formation de la couche hybride est sous l'influence de différents facteurs, incluant en particulier la polymérisation optimale de la couche d'adhésif. La plupart des procédures cliniques impliquent la formation de la couche hybride au moment du collage de l'onlay, soit au cours de la deuxième séance clinique. L'argument principal pour la promotion d'une polymérisation globale en une seule et même étape réside dans le fait qu'un adhésif et une colle composite ne pourraient se lier l'un à l'autre, si la couche d'adhésif, préalablement polymérisée, est contaminée lors des séquences d'empreinte ou de temporisation. Ce protocole induit cependant nombre de conséquences potentiellement délétères, avec en particulier une réduction de l'efficacité du collage dentinaire, sans doute relatif à l'écrasement du treillis de collagène, sous la pression générée par l'insertion de la pièce prothétique puisque dans cette configuration, adhésif et colle composite sont polymérisés en même temps. Cependant, une polymérisation distincte de la couche d'adhésif, réalisée après l'empreinte, se traduirait, elle, par l'impossibilité d'insérer et d'ajuster correctement l'onlay. Quelle attitude clinique adopter alors ? Il est démontré depuis une quinzaine d'années qu'une adhésion d'excellente facture est tout à fait possible entre une couche de résine polymérisée le jour de la taille puis « polluée » par les étapes ultérieures et une résine de collage polymérisée le jour de la pose, alors que parallèlement, on sait désormais qu'un collage réalisé sur une dentine ayant subi au préalable les phases d'empreintes et de temporisation est de qualité très inférieure à un collage dentinaire réalisé immédiatement après la taille. Le collage dentinaire immédiat réalisé dans la foulée de la mise en forme cavitaire apparaît donc comme la solution de choix préservant la formation d'une couche hybride de qualité en ne nuisant pas à l'insertion parfaite de la pièce prothétique. Cette méthode a pour corolaire la pose d'un champ opératoire dès la première séance clinique : sa mise en place immédiate avant même la dépose d'une éventuelle obturation et de la mise en forme de la cavité semble d'ailleurs plus simple et préférable pour obtenir plus aisément une étanchéité parfaite. Concernant le « design » de la préparation, la dentisterie adhésive laisse une grande latitude au praticien, pour peu que l'on respecte quelques règles classiques. Les marges sont franches (90°) ou réalisées sous forme de biseaux peu inclinés (45° maximum), afin d'augmenter le mimétisme inlay/dent tout en préservant la résistance mécanique des bords de la pièce prothétique ; (Fig. 1). L'épaisseur de la préparation n'est jamais inférieure à 2 mm ; (Fig. 2 et 3) et idéalement pas supérieure à 4 mm (voir « Insertion prothétique et photopolymérisation, page 30.). Les parois fissurées ou fines (inférieures à 1,5 mm) ; (Fig. 4) sont systématiquement recouvertes. Les contre-dépouilles sont éliminées de préférence par adjonction de composite (scellement dentinaire immédiat), ou en recouvrant la cuspide concernée ; (Fig. 5 et 6).

Que faire en cas de limites sous-gingivales ?

En cas de limites sous-gingivales, une situation clinique fréquente en site proximal, il est possible de « déplacer » coronairement le niveau de la marge prothétique, en appliquant directement après l'hybridation dentinaire, une épaisseur de composite (de type fluide ou de viscosité moyenne selon le cas) sur la limite cervicale existante. Dans ces zones, notre préférence va vers l'utilisation de composite de restauration, qui offre, de par sa viscosité moyenne, un agrément de manipulation supérieur. Cette procédure, réalisée impérativement sous digue, est conduite lors de la première étape clinique, car, à ce stade, l'accès aux zones sous-gingivales est facilité par l'utilisation d'une matrice et de coins d'écartement. L'empreinte puis le collage sont ensuite facilités et de meilleure qualité ; (Fig. 7 à 13).

Comment temporiser ?

Une fois le collage dentinaire et la base en composite achevés, l'empreinte est prise et une restauration provisoire est réalisée sur la préparation. Son utilité se limite alors à maintenir dans leur position originelle les dents adjacentes et antagonistes mais aussi à limiter l'inconfort du patient (bords tranchants, parois résiduelles, bourrage alimentaire, etc.). Ainsi, dans la plupart des cas, une résine photopolymérisable dite à prise retard (de type Telio Inlay, Ivoclar Vivadent), dont la caractéristique principale est de rester déformable en fin de prise, facilitant ainsi sa dépose ultérieure, est suffisante pour une temporisation de quelques jours. L'avantage est un gain de temps considérable, qui, couplé à une grande facilité de réalisation clinique font préférer son utilisation à toute autre méthode à base de résine acrylique, sauf lorsque des impératifs esthétiques priment sur l'aspect pratique. L'unique mais essentielle précaution consiste à isoler la préparation à l'aide de glycérine, avant l'insertion du matériau provisoire. Sans quoi, ce dernier, à base de résine, se lie avec la base en composite, ce qui hypothèque fortement sa dépose dans le deuxième temps clinique ; (Fig. 14, 15 et 16).

Dans cette approche, la première étape clinique se révèle être d'une importance cruciale, car elle conditionne l'étanchéité des restaurations indirectes au niveau dentinaire. La rigueur apportée à la mise en œuvre de cette première séance détermine également les conditions de réalisation de l'étape clinique suivante, le collage des inlays/onlays proprement dit. Souvent redoutée, cette phase du traitement devient alors beaucoup moins anxiogène et laissera plus de temps au praticien pour se concentrer sur les points souvent négligés que sont réglage d'occlusion et polissage final.