Cas clinique
24/06/10 - DENTOSCOPE 68/6
Peut-on allier esthétique et chirurgie implantaire ?
Dr Franck ZERAH
La tendance vise à orienter le traitement implantaire vers une amélioration de l'esthétique de la réalisation prothétique. Le but de cet article est de démontrer que l'utilisation d'implants avec col zirconium va permettre aux praticiens de répondre à cette attente. Décryptage.
L'apport d'implants anatomiques micro filetés associés à la piézo chirurgie, à de l'hydroxyapatite hydrophile et des PRF dans des secteurs postéro supérieurs dépourvus d'os, lors de sinus lift, va permettre de mettre en place la greffe et les implants dans le même temps chirurgical, réduisant ainsi considérablement le temps de traitement. Les implants utilisés dans ce type de chirurgie sont des implants cylindro-coniques anatomiques rugueux avec une ba-gue cervicale en zirconium (Fig.1).
Double contrôle de la stabilité
Les avantages sont très nombreux. En premier lieu, la présence d'une bague en zirconium au niveau du col de l'implant confère à celui-ci une dimension esthétique supplémentaire. Ce sont des implants dits en « un temps chirurgical », la bague affleurant la partie supérieure de la gencive marginale. Dans un souci esthétique, la connexion est interne avec double contrôle de la stabilité de la partie prothétique supra implantaire grâce à un cône morse additionné d'un octogone interne (Fig.2).
Rapidité d'insertion
La présence de quadruples spires, sous la bague, sur une partie de l'implant assure une stabilité primaire au niveau crestal de l'os implanté, là où est l'os cortical, ce qui permet d'envisager une mise en charge immédiate de l'implant. Le corps cylindro-conique de l'implant a pour avantage de parfaitement placer celui-ci dans un site postextractionnel et d'obtenir le maximum de contact entre l'implant et l'alvéole déshabitée. Les doubles spires et leurs géométries auto- taraudantes sur le reste de l'implant vont permettre un autotaraudage du site à implanter, sans avoir à préparer celui-ci au moyen d'un foret taraudeur ; cela permet d'avoir une meilleur stabilité primaire de l'implant et une rapidité d'insertion de celui-ci lors de sa mise en place. Enfin, l'extrémité apicale sphérique et non agressive, donne plus de sécurité lors de la pose de cet implant dans des secteurs difficiles : en regard des zones sous-sinusiennes (moins de risque de perforer la membrane de Schneider sous-sinusienne) en regard des fosses nasales et en regard des zones proches du nerf alvéolaire inférieur (où l'on risque de léser la gaine de myéline qui entoure ce nerf).
Sinus lift et piézo chirurgie
La technique de chirurgie utilisée dans ce cas lors du sinus lift (surélévation de la membrane sous-sinusienne avec insertion d'un greffon osseux) est la suivante :
Après incision et décollement d'un lambeau, préparation d'un volet sur la paroi latérale du maxillaire supérieur, puis refoulement de la membrane (avec ou sans le volet suivant les cas) à l'intérieur du sinus afin de créer une cavité qui sera remplie par le matériau de régénération osseuse. Cette opération sera, suivant l'indication, suivie ou non par la pose d'implants simultanément, ou de manière différée.
Intérêt du piézo système
Le module est sensiblement similaire à celui d'un détartreur présentant un signal sinusoïdal sur un écran. La différence notable est un signal supplémentaire sur l'écran avec une tension deux fois moins importante permettant l'obtention simultanée d'un effet vibration et pulsation (Fig.3). Cet appareil va transmettre à des inserts des micros vibrations horizontales d'une amplitude comprise entre 60 et 200 µm et des micros vibrations verticales d'une amplitude comprise entre 20 et 60 µm avec une fréquence de travail comprise entre 22 et 30 KHz. Ces doubles micros vibrations vont permettrent à l'instrument utilisé d'avoir une action travaillante à la fois de vibrations et de pulsations, donnant à l'insert un effet à la fois de coupe et de « marteau piqueur ». Il est fondamental de noter que dans ces amplitudes de vibrations, il est totalement impossible de léser des tissus mous, ce qui se révèle indispensable lorsque l'instrument se rapproche de paquets vasculo-nerveux (nerf alvéolaire inférieur) ou membrane (membrane sinusienne). La puissance est réglable de 2.8 à 16 watts (avec plusieurs niveaux de puissance) afin de garder une vibration constante sans agressivité sur le site opéré. Cela permet d'effectuer des coupes dans des tissus calcifiés tels que l'os avec précision et finesse.
L'irrigation
La possibilité de réglage du débit du sérum physiologique grâce à la pompe péristaltique (de 0 à 60 cl / min) va nous permettre de refroidir les inserts en dessous de
Hydroxyapatite nanocristalline hydrophile
Le matériau utilisé se compose d'hydroxyapatite nanocristalline non céramisée (HA : 76 %) organisée dans une matrice à base de gel de silice (SiO2 : 24 %) ; (Fig.4 et 5). La granulométrie obtenue est de
Avantages de l'hydrophilie
L'hydrophilie confère au biomatériau deux propriétés essentielles :
• La résorption : un matériau hydrophile est par définition, un matériau résorbable, en comparaison des matériaux céramisés (notamment les TCP, dont la résorption est extrêmement lente car très peu hydrophile). La résorption du matériau est assez rapide (quelques mois) et permet l'installation concomitante et aussi rapide de l'os nouvellement formé. Avec ce matériau, c'en est fini des particules de substituts osseux non ostéo-intégrés retrouvés au bout de quelques mois lors de la réouverture des sites greffés.
• La résistance du biomatériau à l'adhésion bactérienne: l'hydrophilie du matériau est également une propriété dont le praticien va bénéficier au cours de la chirurgie orale ; plus le matériau est hydrophile, moins les bactéries adhèrent à sa surface... ceci permet au biomatériau de mieux résister à la contamination peropératoire.
Effets biologiques
En mélangeant ce matériau au sang propre, des éléments du plasma sanguin (protéines intrinsèques) seront retenus dans les pores. De ce fait, il est considéré comme substrat organique et les cellules ostéoblastiques s'implantent à sa surface. Celles-ci secrètent du tissu ostéoïde et des facteurs de croissance essentiels, comme par exemple le « BMP-2 ». En même temps, les ostéoclastes résorbent le matériau synthétique de la même manière que le processus naturel. Ainsi, ce matériau ne se désagrège pas (pas de solutions ioniques), mais participe au modelage osseux selon les principes biologiques naturels.
Facteurs de croissance
Les facteurs de croissance sont des éléments contenus dans les cellules du sang. Leur rôle, lorsqu'ils sont mis en contact avec de la matrice osseuse, est de favoriser la différenciation des cellules mésenchymateuses indifférenciées en cellules de type ostéoblastes (cellules nécessaires à la néo formation de la matrice osseuse). Ce phénomène est appelé ostéo-induction. De nombreux chercheurs ont pu isoler cinq types de facteurs de croissance :
• Le Pdgf : « Platelet Derived Growth Factor », servant à la multiplication des ostéoblastes et des fibroblastes.
• Le Tgf-b : « Transforming Growth Factor bêta », stimulateur de la matrice extracellulaire et desmodontale.
• Le Bfgf : « Basic Fibroblastic Growth Factor », favorisant l'angiogénèse.
• Les Igfi & II : « Insulin Growth Factors I & II », activateur de la création de collagène.
• Les Bmps : « Bone Morphogenetic Proteine », responsables de l'ostéo-induction.
Lors de la mise en place d'un greffon osseux dans un site, on observe un remaniement de l'architecture aboutissant à une néo formation osseuse. L'intérêt, de l'utilisation de ces facteurs de croissance, au contact d'un greffon osseux, est de stimuler la multiplication des cellules osseuses, entraînant la formation plus rapide de ce néo tissu osseux, et une amélioration de la qualité de celui-ci.
Principe d'utilisation
Les facteurs de croissance étant contenus dans la fibrine du sang, un prélèvement sanguin est nécessaire pour séparer par centrifugation les différents constituants sanguins (sérum, hématies et plasma) et isoler un concentré d'éléments (appelé PRP : « Platelet Rich Plasma ») riches en facteurs de croissance. Plusieurs techniques de centrifugations ont été utilisées pour isoler ces PRP nécessitant de nombreuses et contraignantes manipulations (Fig.6). Actuellement, il existe une technique qui permet d'isoler les facteurs de croissance à partir d'un concentré de plaquettes mélangé dans une matrice de fibrine (appelé PRF : « Platelet Rich Fibrine »). Cette technique présente de nombreux avantages par rapport à celle permettant d'obtenir des PRP (Fig.7) :
• Une seule centrifugation est nécessaire à l'obtention des PRF.
• Le prélèvement sanguin s'effectue dans des tubes secs (aucune manipulation de produit avec ces tubes).
• Utilisation des matrices de PRF immédiate.
Ces matrices de PRF, lorsqu'elles sont extraites des tubes, se présentent sous la forme de masses jaunes et gluantes. Pour pouvoir être utilisées efficacement ces matrices doivent préalablement être compressées entre deux plaques de verre, deux compresses ou plus récemment à l'aide de la « PRF Box » afin d'obtenir une ou plusieurs membranes (Fig.8 à 12). Ces membranes seront utilisées comme des membranes traditionnelles de collagène pour isoler les sites osseux greffés des tissus gingivaux environnants et éviter une invagination gingivale dans ce même site osseux. Elles peuvent aussi être utilisées pour « colmater » une éventuelle brèche de la membrane sinusienne, lors du décollement de celle-ci dans les greffes sous- sinusiennes. Elles peuvent être découpées en tous petits copeaux et être additionnées au greffon osseux afin d'améliorer, comme vu précédemment, la rapidité de prise et la qualité du greffon osseux mis en place.
Cas N°1
Un homme de 42 ans adressé par un confrère, présente une édentation importante du maxillaire supérieur (Fig.13). Il ne lui reste en bouche que les quatre incisives supérieures, les autres dents étant remplacées par une prothèse amovible très instable (Fig.14 et 15). Ce patient, qui souffre énormément de l'instabilité de cette prothèse, est demandeur d'une réhabilitation implanto-portée fixe pour remplacer ses dents absentes. À l'examen endobuccal, on note une usure prématurée des incisives restantes, laissant penser que le patient souffre d'une bruxomanie importante avérée antérieure à la perte de ses dents ou créée par la perte des ses calages postérieurs ou l'inadaptation de sa prothèse. Un interrogatoire et une palpation de ses condyles montrent que le patient souffre parallèlement d'un trouble au niveau de l'ATM, associé à des épisodes douloureux au niveau de la tempe consécutifs à ce trouble. Nous prenons note, dès à présent, de la diminution importante de la dimension verticale (DV), diminution qu'il faudra compenser à l'aide des couronnes à réaliser sur les implants, et faisons part au patient de la nécessité de couronner aussi les incisives dans le but d'harmoniser le traitement. Le patient, conscient de l'importance du traitement, acquiesce bien volontiers à ce même traitement. Une radio panoramique, des modèles d'études avec montage en articulateur sont réalisés. Un dentascanner est prescrit afin d'évaluer le volume résiduel d'os, car la panoramique montre de nombreuses déficiences d'os dans les secteurs postérieurs. Au deuxième rendez-vous, le patient se présente avec son scanner qui montre non seulement un manque important d'os, mais aussi une absence totale d'os dans certains secteurs. Cela laisse penser que la membrane sous-sinusienne est directement en contact avec la muqueuse buccale, compliquant grandement le traitement (le patient nous a confié souffrir de sinusites récurrentes depuis de nombreuse années) ; (Fig. 16 à 21). Nous expliquons alors au patient la nécessité de réaliser deux greffes sous-sinusiennes pour les secteurs postéro supérieurs avec impossibilité dans certaines zones de poser les implants dans le même temps chirurgical (secteur de la première molaire droite et gauche). Le volume d'os à recréer est important, nous envisageons d'utiliser en plus de l'os de forage un matériau additionnel à base d'hydroxyapatite nanocristalline hydrophile. Huit implants sont envisagés en remplacement des canines, prémolaires et molaires supérieures.
Intervention chirurgicale
Ce patient, extrêmement émotif, est opéré en clinique sous anesthésie générale (suite à sa demande expresse) ; (Fig.22). Un lambeau avec incision crestale et incision de décharge en distal de l'incisive latérale est réalisé, mettant à nu la paroi externe du maxillaire supérieur à 28. Les deux premiers implants sont posés (Fig.23 à 33). Un volet est réalisé sur cette paroi à l'aide de la piézochirurgie (Mectron Piezosurgery), la membrane sous-sinusienne est refoulée dans le sinus créant une cavité (Fig.34 à 37). Les sites implantaires sont effectués (excepté au niveau molaire), la cavité créée est nettoyée avec des rinçages abondants d'un mélange de bétadine et de métronidazole liquide (afin de décontaminer du mieux possible le futur site receveur de la greffe et des implants) ; (Fig.38). La membrane du sinus est protégée par des membranes réalisées à partir des PRF ; (Fig.39). Le fond de la cavité est ensuite rempli du mélange os autogène récupéré au forage et hydroxyapatite, l'implant est posé (implants cylindro-coniques à grande stabilité primaire, possédant un col en zirconium afin d'augmenter le résultat), le reste de la cavité rempli ; (Fig.40). Le tout est recouvert par des membranes de PRF afin d'isoler la greffe des tissus mous gingivaux (nous plaçons aussi des membranes de PRF au niveau des trous rencontrés sur la partie crestale, restes de communications bucco sinusiennes) ; (Fig.41). Nous fermons le site par des points simples nombreux afin d'assurer l'herméticité du site opéré ; (Fig.42). La même intervention est réalisée de l'autre côté ; (Fig.43). Pour ce secteur, le volet est préparé à l'aide d'un moteur chirurgical traditionnel d'une pièce à main et de fraises boules diamantées de divers calibres ; (Fig.44). On note que la qualité de la préparation du volet maxillaire est nettement moins précise qu'avec la piézochirurgie, augmentant le risque de perforation de la membrane. Le troisième implant est posé avec comblement et PRF ; (Fig.45 et 46). Lors de sa sortie de clinique, le patient part avec une prescription médicale à base d'antibiotiques de type amoxicilline et acide clavulanique, d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, d'antalgiques, d'un bain de bouche à base de clorhexidine et de rinçage nasal avec sérum physiologique. Les fils sont retirés à quinze jours postopératoires ; (Fig.47).Une radiographie panoramique est réalisée trois semaines après l'intervention ; (Fig.48).
Cas N°2
Un homme de 41 ans présente une édentation bilatérale très importante puisqu'il ne lui reste que plus deux incisives centrales supérieures, une incisive latérale et une canine. La pose de plusieurs implants est décidée et, devant l'important manque d'os dans les secteurs postérieurs, une double greffe d'os sous-sinusienne est associée ; (Fig.49). Le même protocole chirurgical est alors appliqué avec pose de cinq implants du côté droit du patient et trois implants du côté gauche ; (Fig.50 à 61). Les deux greffes de sinus sont réalisées avec la piézo chirurgie et le même mélange est utilisé pour combler les sites greffés. Le volume d'os résiduel permet de poser tous les implants dans le même temps opératoire que la greffe ; (Fig.62).
Diminuer le nombre de chirurgies
Poser des implants dans des cas de grands édentements impose très régulièrement l'adjonction de greffes osseuses dues à des phénomènes de résorption ou à la présence de cavités résiduelles postextractionnelles très importantes. L'intérêt d'utiliser des implants à grande stabilité et de pratiquer la chirurgie avec une piézo est une garantie de succès, et surtout, permet de diminuer le nombre de chirurgie avec une sécurité et une prévisibilité importante. Il est bon malgré tout de noter que, même si la piézo offre une grande sécurité, ces chirurgies s'adressent à des praticiens ayant une formation complète en chirurgie dite « avancée », afin d'éviter un résultat catastrophique préjudiciable au praticien... et surtout au patient.
