Dentoscope

Cas clinique

26/05/10 - DENTOSCOPE 66/15

Une patiente souffrant d'une malocclusion a été traitée et placée iatrogéniquement dans une situation encore plus grave. Nous la recevons ainsi, après deux années de douleurs et de médication anti-inflammatoire quotidienne... Notre succès va dépendre d'une évaluation juste et complète de ce cas. Éclaircissement.

Une femme de trente-huit ans se présente à notre cabinet, référée par une patiente qui connaît notre capacité à traiter les problèmes d'origine occlusale. Elle vient avec une plainte primaire de douleurs à la mâchoire, douleurs aux oreilles, limitation à l'ouverture et avec une intercuspidation sur deux seules dents. Son état de santé général est bon et rien n'influence sa santé buccale.

Historique de la patiente

Cependant, son parcours dentaire a été long. Elle consomme quotidiennement une médication anti-inflammatoire. Deux ans avant son rendez-vous chez nous, elle a consulté son généraliste habituel, se plaignant de fréquentes céphalées. Elle avait une occlusion angle Cl ll, avec un fort surplomb vertical (Fig.1). Son dentiste lui a fait comprendre que son occlusion pouvait être mise en cause, elle fut référée chez un orthodontiste. Ce dernier expliqua qu'en effet, il était possible que l'occlusion soit la cause des céphalées, mais qu'en plus de l'orthodontie, une chirurgie orthognatique était nécessaire. Le chirurgien confirma le tout mais, avec la mise en garde qu'aucune promesse de résultat ne pouvait être faite... La patiente accepte le plan de traitement, puisqu'aucune autre solution médicale ne lui procure un soulagement. Un traitement complet d'orthodontie est fait, combiné à une élévation du maxillaire supérieur et un avancement mandibulaire. Au moment du retrait des fils intermaxillaires (en postchirurgical) la patiente a une occlusion CL I.

Nouveaux symptômes

Au bout de quelques semaines, les sextants antérieurs se sont séparés, encore quelques semaines plus tard, il ne reste que les dents 17 et 47 en contact. Toute l'intercuspidation de la patiente se fait sur ces deux seules dents (Fig. 3 à 5). Bien que les céphalées d'origine ont disparu, la patiente commence à ressentir une nouvelle forme de céphalées, des douleurs articulaires, des douleurs musculaires, une ouverture limitée à 25 mm, une incapacité masticatoire et un grand sentiment de découragement... Le chirurgien explique que « sa mâchoire n'était pas faite pour être avancée », et l'orthodontiste, tout aussi perplexe, lui dit « d'attendre, que le tout reviendra à la normale » ! Le généraliste de la patiente fabrique une gouttière occlusale qui procure un soulagement, toutefois temporaire. La patiente est alors référée chez un prosthodontiste qui lui prescrit une résonnance magnétique des Articulations Temporo-Mandibulaires (ATM). Entre temps, la patiente prend également rendez-vous chez nous.

L'examen

Nous constatons une malocclusion sévère avec un contact dans la région postérieure droite et un glissement de 3 mm entre la position d'assise des condyles, et la position d'intercuspidie maximale. Aucune autre dent que 17 et 47 n'entre en contact, ni en intercuspidie maximale, ni en aucune autre posture mandibulaire. À la palpation, l'ATM droite est sensible, de même pour les ptérygoïdiens médians et latéraux, et pour l'insertion du temporal à l'apophyse coronoïde. L'auscultation au doppler révèle une augmentation du flot sanguin dans l'ATM droite, comparée à la gauche. Aucun autre bruit significatif n'est révélé à l'ouverture, mais un « click » est entendu dans l'ATM droite, lors de sa translation vers la gauche. La patiente rapporte un crépitement au réveil. L'ouverture est limitée à 25 mm et les excursions latérales sont douloureuses. Le parodonte est sain et les 28 dents présentes ne nécessitaient aucune restauration pour cause de carie ou de fracture (Fig.6). Les tissus mous sont normaux. La résonnance magnétique est prescrite, mais la patiente n'a pas encore subi l'examen.

Le diagnostic

• Malocclusion sévère iatrogéniquement induite.

• Subluxation du ménisque de l'ATM droite (du pôle latéral seulement) avec recapture à l'ouverture.

• Capsulite de l'ATM droite.

• Inflammations musculaires.

• Céphalées.

• Fonction masticatoire inadéquate.

Phase 1 du plan de traitement

• Il faut obtenir l'image par résonnance magnétique des ATM le plus rapidement possible. Nous craignions que, même si l'examen clinique révèle des ATM avec des disques assez bien en place et des condyles non-dégénérés, la cause du recul mandibulaire postchirurgical soit une dégénérescence condylienne rapide.

• Fabrication d'une gouttière occlusale avec contact maximal, alors que les condyles sont correctement assis à l'apex des cavités glénoïdes.

• Réévaluation de la situation dès que nous avons les résultats de la résonnance magnétique. Le pronostic reste réservé.

Phase 2

La résonnance magnétique confirme le diagnostic clinique. Au sujet des ATM, il n'y a aucune dégénérescence condylienne. Nous procédons à la mise en bouche de la gouttière occlusale. La patiente est instruite de la porter 24h /24h et de nous revoir trois semaines plus tard. La gouttière est ajustée pour que les dents arrivent en contact maximal, alors que les condyles sont pleinement assis dans leur limite supérieure, dans la fosse articulaire. De plus, un guide antérieur strict est prévu, c'est-à-dire qu'aucune dent postérieure ne fait contact lors des mouvements mandibulaires. Les antérieures créent une disclusion complète et immédiate des postérieures, dès que la mandibule se déplace de la position de contact maximal.

Recul postchirurgical de la mandibule

La conclusion de l'IRM au sujet de la santé condylienne nous laisse perplexes face au recul rapide de la mandibule en postchirurgical. Notre seule hypothèse est que, pendant la chirurgie, lors de la phase de la fixation des parties sectionnées la mandibule, un des condyles n'a pas été maintenu dans son assise complète, ce qui l'a laissé avancé et descendu le long de l'éminence articulaire. Après la chirurgie, la fibrose partielle du ptérygoïdien externe créée par la fixation intermaxillaire, fait que la mandibule a une « posture » avancée. Dès le retour aux mouvements normaux, le ptérygoïdien se relâche : il y a une régression du condyle vers son assise dans la fosse, créant la béance antérieure observée. À ce moment, puisque les condyles sont confirmés comme sains et stables, le pronostic de réduire les inconforts de la patiente est favorable.

Résultats de la phase 2

Immédiatement après la mise en bouche de la gouttière, la patiente ressent un soulagement complet de ses douleurs. La thérapie se poursuit pendant trois mois afin de confirmer la stabilité de la situation. Techniquement, la phase 2 est un succès, puisque la patiente retrouve le confort tant que l'appareil est porté. Toutefois, il est inopportun pour elle de porter l'appareil le jour, à cause de sa profession... Nous devons passer à une correction plus acceptable de son occlusion ; nous basant sur le fait que la fonction occlusale planifiée dans la gouttière s'est démontrée physiologique pour la patiente, nous lui proposons un choix parmi trois autres options.

Phase 3

• Prothèse partielle amovible de recouvrement adaptée aux dents du bas. Cette prothèse est stable et ajustée, selon les mêmes critères fonctionnels que la gouttière.

• Reconstruction de l'occlusion avec des couronnes. Un cirage diagnostique (Waxup) doit être fait pour déterminer si le cas exige des couronnes sur une seule, ou les deux arcades.

• Retour en orthodontie et chirurgie maxillo-faciale pour recorriger l'erreur de la première tentative.

Après discussion avec la patiente, celle-ci refuse l'idée de recommencer l'orthodontie et la chirurgie. Elle est à ce moment, incapable financièrement de se permettre les couronnes, ce qui nous laisse avec le choix de la prothèse de recouvrement. Cependant, même si le confort fonctionnel et musculaire est atteint avec cette solution, l'inconfort de porter un appareil, même s'il est esthétiquement correct, ne convient pas à la patiente. Après quelques mois seulement, elle revient nous demander de lui faire les couronnes. Une fois les cirages diagnostiques faits, nous concluons que des couronnes sur toutes les dents du maxillaire supérieur procurent une fonction aboutie et une esthétique agréable. Afin de confirmer le tout, nous prenons tout de même la précaution de reproduire, directement sur les dents en composite provisoire, le cirage diagnostique. Nous laissons la patiente fonctionner avec ce provisoire pendant quelques jours, question de s'assurer que le confort occlusal est celui prévu, et que l'esthétique est convenable pour elle.

Prédéterminer les détails de l'occlusion

Au rendez-vous suivant, nous procédons à la taille pour couronnes des 14 dents du maxillaire supérieur (Fig.7). Les couronnes sont réalisées en base zircone. Puisque tous les détails sont prévus, il ne reste au prothésiste qu'à copier tous les paramètres esthétiques et fonctionnels (Fig.8 à 10). Au moment de la cimentation des couronnes, très peu d'ajustements sont nécessaires. Tous les détails concernant l'occlusion ayant été prédéterminés, il était prévisible que le résultat soit excellent. Au moment d'écrire ces lignes, trois ans après la fin du cas, et même si la patiente a subi de nombreux épisodes de stress, il n'y a eu aucun retour des symptômes. Bien au contraire, elle a retrouvé toute sa capacité d'ouverture et toute sa force masticatoire.

Une gouttière occlusale équilibrée

Ce cas est particulier. Il illustre bien l'incompréhension répandue au sujet de ce qu'est une bonne ou mauvaise occlusion, et son influence réelle. L'orthodontiste et le chirurgien maxillo-facial ne savaient pas vraiment si leur traitement allait soulager la patiente. S'ils avaient pris la peine de procéder à une gouttière occlusale équilibrée, avant de procéder à leurs traitements, ils auraient pu constater qu'une occlusion conforme à certains principes physiologiques était la réponse aux maux de la patiente... Leur pronostic aurait été plus clair. Si l'aspect technique de leur travail avait réussi, la patiente aurait peut-être été soulagée de ses douleurs. Cependant, ils n'auraient pas bien compris pourquoi. Ils travaillaient en présupposant qu'une occlusion angle Cl l était « bonne » et qu'une Cl II était « mauvaise ». On ne peut être plus éloigné de la vérité...

Comment fonctionne l'occlusion ?

La classification d'Angle est descriptive et non pas qualitative. Ce qui définit une « bonne » occlusion n'est pas ce dont elle a l'air, mais plutôt, comment elle fonctionne. Anatomiquement et physiologiquement, la pleine assise des condyles dans les cavités et dans les centres non-innervés des disques, accompagnée d'un guide antérieur absolu et efficace, représentent la meilleure formule occlusale. L'intercuspidie maximale arrive lorsque les condyles sont pleinement centrés antéro-postérieurement, médio-latéralement et assis à l'apex de la cavité articulaire. Ainsi, dans la très grande majorité des cas, c'est ainsi que l'occlusion doit être planifiée. Qu'elle soit corrigée par équilibration, sur une gouttière, par orthodontie, chirurgie ou prosthodontie, le résultat final devrait toujours être le même. Le cas ici présenté aurait dû être vérifié avec une gouttière avant la chirurgie. De plus, l'occlusion planifiée doit être soigneusement reproduite.

Dans ce cas, nous avons réussi à conclure qu'une correction de l'occlusion, avec des paramètres très précis, représentait la meilleure option pour la patiente. À l'observation des modèles pré-opératoires, nous pouvons constater qu'il n'y a pas de contact des canines entre elles, pas de guide antérieur efficace et nous sommes en droit de soupçonner un glissement entre la position d'assise des condyles et d'intercuspidie maximale. La patiente aurait pu avoir un choix d'options. Le combiné orthodontie-chirurgie n'était qu'une option. La patiente aurait pu ne subir qu'une simple équilibration de l'occlusion. Si elle avait eu un désir esthétique, nous avions le choix d'équilibrer les postérieures et faire des couronnes antérieures. La condition de cette patiente n'exigeait pas qu'on lui fasse de l'ortho-chirurgie. Cela était simplement une option. Au fait, l'option ortho-chirurgie était non seulement la plus complexe, mais la plus difficile à réussir sur le plan technique. En plus, selon notre expérience, pour obtenir le maximum de confort postopératoire, ces patients ont avantage à se faire équilibrer la dentition après la chirurgie. La majorité des généralistes n'ont pas d'entretien avec leur orthodontiste et leur chirurgien au sujet du design final de l'occlusion des patients. La plupart d'entre nous se fient tout simplement sur l'équipe orthodontiste-chirurgien. Cela ne devrait pas être. Soyez proactifs et suivez les cours d'occlusion. Parlez-en à vos spécialistes. Nous le faisons depuis bien longtemps déjà et avons gagné le respect des divers spécialistes avec lesquels nous travaillons. Ils comprennent maintenant qu'une fonction occlusale optimale mène au confort occlusal optimal et à une paix neuro-musculaire. Le succès du traitement des troubles de l'occlusion tient du respect des deux principes physiologiques de base : condyles assis lors de l'intercuspidie maximale, guide antérieur absolu. La patiente nous voit comme des sauveurs. Nous savons bien que c'est notre compréhension de l'occlusion qui est en cause. Vous pouvez faire de même, puisque l'occlusion est maintenant un sujet compréhensible.