CI VIDÉO
10/05/10 - DENTOSCOPE 65/18
Réalisation et mise en place d'une prothèse complète immédiate
Dr Gérard BAUDOIN, Caroline RUFFAT
Cet article et sa vidéo montrent toutes les étapes cliniques de la réalisation d'une prothèse complète immédiate maxillaire.
Réf. vente et VOD : CCL 315 - Drs J.-M. Rignon-Bret, C. Rignon-Bret, P. Lesclous et C. Audoux
La patiente est à un stade terminal succédant à de nombreux problèmes parodontaux, malgré des soins très attentifs. Toutes les différentes phases cliniques sont détaillées : depuis l'analyse de la situation actuelle, jusqu'à la pose de la prothèse, en passant par les étapes d'empreintes, de réalisation des différents porte-empreintes, d'occlusion, de rapport intermaxillaire, de choix esthétique et, bien sûr, de l'acte chirurgical. Cette patiente présente un édentement bi-latéral de classe 1 maxillaire, associé à un édentement de grande étendue mandibulaire avec des alvéolyses importantes, en particulier au niveau des canines. L'ensemble du bloc incisivo-canin a été projeté en avant, suite à une sévère maladie parodontale. Elle souhaite améliorer l'esthétique de son sourire et retrouver une fonctionnalité satisfaisante. Le choix du traitement se porte donc vers une prothèse complète immédiate (Fig.1). L'empreinte primaire sera prise à l'alginate mélangée à de l'eau glacée afin d'augmenter le temps de prise. L'alginate sera déposé sur le porte-empreinte, mais aussi en bouche. Ce qu'il est important de voir figurer sur cette empreinte, est la ligne du A grave postérieurement, ainsi que toutes les zones de réflexion muqueuse, même si elles sont en sur-extension (Fig.2).
Préparation du joint périphérique
Le « challenge » est d'enregistrer les zones fonctionnelles, soit les zones permettant tous les mouvements extrêmes, les grandes ouvertures buccales, la prononciation du A sans problème, et ce, malgré la présence des dents restantes, sans sur-extension et sans sur-épaisseur (Fig.3). Pour cela, on réalise un porte-empreinte espacé au niveau des dents antérieures. La zone antérieure est très importante. Pour ne pas provoquer de sur-extension, ni de sur-épaisseur, il faut s'arrêter à la zone la plus saillante. Pour la zone postérieure, le porte-empreinte est conçu comme pour une prothèse classique. On réalise un prémodelage avec du polyéther « haute viscosité » pour être sûr d'aller au fond du vestibule. Une fois en bouche, on demande au patient un certain nombre de mouvements fonctionnels. Pour l'enregistrement du joint périphérique, on retire la vérification de joint de la bouche afin d'identifier les éventuelles sur-extensions et sur- épaisseurs. Avec une fraise résine gros grains, on va procéder au meulage des zones en sur- épaisseurs. On enduit d'adhésif les zones meulées, puis de polyéther les zones inaccessibles, on replace le porte-empreinte en bouche. Alors seulement, on réalise un deuxième surfaçage du joint. On redemande à la patiente les même mouvements fonctionnels avant de retirer le joint de la bouche. À l'aide d'un cutter, on va enlever tout le polyéther qui se trouve à l'intérieur, comme à l'extérieur. On termine les finitions à la fraise afin de ne pas avoir de parties sécantes sur la musculature périphérique. On procède de même en interne (Fig.4). Pour l'empreinte secondaire, on passe l'adhésif spécifique au permastic light sur le porte-empreinte. On enduit de polysulfure avant de remettre le porte-empreinte en bouche afin que le patient puisse faire des mouvements fonctionnels extrêmes. Une fois le matériau pris, on retire le porte-empreinte (Fig.5).
Rapport inter maxillaire
On utilisera une base d'occlusion en gomme laque, le bourrelet de préfiguration des arcades maxillaires étant en stens blanc. Il faut nous placer dans les conditions de la prothèse terminée. Compte tenu des imprécisions de la gomme laque, la base d'occlusion doit être stabilisée sur le modèle avec un matériau relativement élastique mais aussi très rigide en, l'occurrence, l'Impregum F1 (Fig.6). Premièrement, si l'on utilise un articulateur avec base de transfert pour repositionner géométriquement sur l'articulateur les points inter incisifs et de Camper, il est indispensable de déterminer celui-ci avec une table de transfert. On essaye la base d'occlusion en bouche. Pour déterminer le point de Camper, il est important de n'avoir aucune interférence avec les dents. Une fois la mesure prise, on va utiliser un papier de verre très épais pour diminuer la convergence et affiner avec un papier de verre très fin, puis, revérifier ses orientations en bouche. On finira ensuite la préparation de la base supérieure en réalisant deux chevrons divergents au centre d'équilibre de la base, chevrons que l'on recouvrira abondamment de vaseline. On replace la base en bouche. La base d'occlusion mandibulaire est réalisée dans les mêmes conditions, sauf que l'on utilisera du stens brun, (température de fusion beaucoup plus basse que celle du stens blanc) ; qui va nous permettre de faire une approche par thermo- formage plutôt que par meulage. On chauffe donc le stens brun et on place la base en bouche. Les chevrons sont imprimés dans le stens brun. Après avoir refroidi le modèle, on découpe au cutter le surplus de stens brun, puis on replace la base en bouche pour vérifier qu'il n'y a pas de contacts dento-dentaires et dento-bourrelet. On marque des repères en vérifiant leur répétitivité. On procède ensuite à l'enregistrement du rapport, et l'on enduit de pate de Keer grise la base, que l'on replace en bouche. À l'enregistrement, on constate que nous sommes en sur-DV de 2 mm au repos. On enlève les deux bases pour vérifier qu'elles se coaptent parfaitement.
Clef d'enregistrement
Pour contrôler tous les rapports, on place sur l'articulateur le montage fonctionnel en sur-DV. Avant de préparer le modèle et de couper les dents, il faut toutes les références afin de reconstruire cette esthétique par rapport aux dents résiduelles existantes. Il faut donc réaliser, avec un élastomère haute viscosité, une clef d'enregistrement des dents antérieures. Ainsi, nous avons l'empreinte du bloc incisivo-canin antérieur en sur-DV. On réalise ensuite une deuxième clef au maxillaire supérieur, qui va être une clef vestibulaire. On va découper la première clef afin de régler la ligne du sourire souhaitée. Puis on réalise une autre clef pour avoir la ligne haute du sourire. À ce stade, le prothésiste, en fonction des références cliniques existantes, a tous les éléments pour réussir une esthétique parfaitement satisfaisante (Fig.7). Avant de débuter l'intervention chirurgicale, on doit enregistrer et préserver toutes les zones anatomiques, car elles ont été enregistrées sur l'empreinte primaire et elles serviront de zones de rétention secondaires. On pratique une incision intra sulculaire de pleine épaisseur, en bizeau interne, en sectionnant les papilles, puis on procède au décollement. On extrait ensuite les dents. Après un nettoyage soigneux des cavités, on va mettre le guide en bouche et en occlusion afin de voir les zones de compression et vérifier la hauteur du lambeau sous le guide. On corrige les zones de compression en enlevant un peu d'os, et on remet le guide pour revérifier les zones de compression, l'occlusion et le lambeau. On procède alors à la pose de la prothèse (Fig.8) qui est insérée en bouche. On vérifie si l'occlusion est conforme à celle qu'on avait sur l'articulateur. On fait faire au patient un certain nombre de mouvements afin de vérifier la stabilité de la prothèse (Fig.9).
