Cas clinique
26/04/10 - DENTOSCOPE 64/18
Comment traiter les fonds de cavité ?
Dr Sookyoung KWON
Pour de multiples raisons, le traitement des caries dentaires requiert l'utilisation de matériaux servant de fond de cavité. Quelle que soit la cause des sensibilités postopératoires, il est nécessaire de les réduire ou de les prévenir en utilisant des matériaux destinés à ce type d'acte. Illustration.
Dr Sookyoung KWON
L'hypersensibilité postopératoire, associée au composite de restauration à base de résine, est un problème très fréquent et largement répandu. Le froid et les courants galvaniques peuvent également accompagner les restaurations métalliques des cavités profondes... Les matériaux apparentés au verre ionomère ont prouvé leur grande efficacité dans la protection de la pulpe et la prévention des sensibilités postopératoires. Les matières à base de verre ionomère photopolymérisables et les compomères sont meilleures. Les compomères permettent une mise en place précise et facile. Ils adhérent bien, libèrent du fluor et des ions zinc procurant ainsi une très importante protection chimique, antibactérienne et thermique.
Comment éviter les sensibilités ultérieures ?
Pour les cas que nous allons présenter, nous utiliserons un matériau à base de résine ionomère, monocomposant, photopolymérisable, prêt à l'emploi et sans mélange, qui adhère à la fois au composite et à la dentine (Ionosit-baseliner, DMG). Lorsqu'un composite se rétracte lors de sa prise, il peut laisser un vide entre la dentine et le composite qui peut provoquer une sensibilité ultérieure. Les propriétés d'expansion contrôlée du matériau sont connues pour compenser la rétraction des restaurations à base de composite. Il prévient les percolations, la sensibilité, les récidives de caries, et aussi réduit le stress de polymérisation des matériaux à base de composite utilisés.
En raison de la présence d'ions zinc, il exerce également un effet bactériostatique. Radio-opaque, il libère des ions fluor en permanence. Par commodité, le produit est disponible en deux systèmes de conditionnement spéciaux assurant une mise en place précise. Depuis la commercialisation du nouvel embout en métal, il n'est plus nécessaire d'utiliser des instruments pour l'appliquer.
Cas N°1
Une femme de 24 ans se présente avec des caries dentaires sur ses molaires supérieures droites. La patiente n'a pas ressenti de gêne, mais les lésions carieuses ont été dépistées lors d'une visite de contrôle buccal régulier et ont nécessité un traitement (Fig.1). La patiente a souhaité bénéficier de restaurations esthétiques.
Procédure
Le traitement a débuté par l'utilisation d'une fraise en carbure de tungstène 330 pour éliminer les caries et préparer les cavités (Fig.2). Les lésions carieuses ont été entièrement délogées avec une fraise boule de 20 en carbure (Fig.3). Les illustrations suivantes (Fig.4 et 5) montrent la procédure de mise en place du matériau. La région du défaut, en forme de petit puits, a pu être traitée avec un instrument à Dycal, car dans ce cas, l'extrémité de la seringue en plastique est légèrement trop large pour atteindre la zone. Le produit est ensuite photopolymérisé pendant 20 secondes (Fig.6). Après la procédure de pose du fond de cavité, la surface de l'émail et de la dentine sont traitées avec un adhésif (Contax, DMG). La restauration est ensuite terminée avec le matériau composite (EcuSphere-Carat, teinte A2). Les cavités ont été restaurées (EcuSphere-Carat) en utilisant la méthode de stratification. Les procédures habituelles de finition et de polissage ont permis de finaliser le traitement (Fig.7).
Cas N°2
La seconde patiente est une femme de 25 ans possédant un amalgame ancien sur 37. La vieille obturation semble saine, mais présente une toute petite fracture marginale de l'amalgame (Fig.8). La patiente ressent une gêne sur la dent. Elle souhaite bénéficier du remplacement de la restauration par un matériau plus esthétique.
Mise en place
La première étape du traitement a consisté à enlever la vieille restauration en amalgame avec une fraise en carbure de tungstène 331. Après l'élimination complète de la vieille restauration en amalgame, l'ancien fond de cavité (Dycal) est apparu sain (Fig.9). Cependant, la figure suivante (Fig.10) montre une lésion carieuse secondaire sous le Dycal. La lésion carieuse secondaire est enlevée avec une fraise boule de 20 (Fig.11). Le produit est mis en place avec l'embout métallique (Fig.12). Une photopolymérisation de 20 secondes est effectuée (Fig.13). La restauration est complétée avec un système de bonding (Contax, DMG) et un composite de restauration (EcuSphere-Carat), en employant la technique habituelle de restauration collée (Fig.14). La gêne du patient a complètement disparu après le traitement.
Toutes ces techniques permettent, grâce à divers matériaux, d'obturer les lésions dues à la carie ou de redonner à la dent forme et fonction en cas de délabrement plus important. Chacune se conçoit en deux temps : l'éviction carieuse et la réparation.
Les amalgames
Souvent appelé à tort plombage, c'est le matériau le plus classique. Proposé depuis plus d'un siècle dans la restauration des dents, l'amalgame est composé d'un alliage d'argent (50 à 70 %), d'étain et de cuivre auxquels on associe du mercure. Le malaxage de ces différents composants produit une « pâte » qui, une fois mise en place, durcit. Ce matériau est certes peu esthétique, mais il associe, une excellente résistance à l'abrasion, à une grande pérennité. Une certaine controverse s'est récemment développée à propos de son éventuelle toxicité, mise en rapport avec le mercure. Si rien de définitif n'a pu être établi, quelques remarques s'imposent :
• Le mercure contenu dans l'amalgame est enfermé dans sa structure. Une part infinitésimale est relarguée dans la salive au cours de la mastication, et ce, à des doses très inférieures à celles contenues dans certains aliments comme le poisson.
• Comme toute substance, le mercure peut donner lieu à des réactions allergiques, et c'est au praticien de déterminer l'éventualité d'une sensibilisation (lésions inflammatoires localisées aux gencives, voire œdèmes et urticaire).
• Selon les études ou projections faites, le risque de présenter des réactions serait compris entre 0,04 % et 0,00001 %.
En conséquence, et à défaut de nouvelles études multicentriques venant infirmer les avantages des amalgames, les règles de prudence actuelle doivent prendre en considération les cas suivants : sujet reconnu sensible ou allergique à un des composants de l'amalgame, patient atteint d'un lichen plan, d'une glomérulonéphrite, d'un eczéma péribuccal, et la femme enceinte. À cette réserve près, la seule bonne raison d'ôter un amalgame tient à son remplacement pour des raisons médicales.
Les composites
Matériau plus récent que les amalgames, on les oppose souvent à tort. Ils sont très esthétiques et permettent des restaurations invisibles grâce à une multitude de teintes, et une gamme étendue de produits allant de l'opacité profonde (pour masquer par exemple les colorations marquées de l'émail) à la plus grande des translucidités (pour réparer le bord libre d'une incisive). Initialement utilisés pour les dents antérieures, la mise au point de composites plus résistants à l'usure a permis de les proposer pour la restauration des dents postérieures. Les composites se présentent sous la forme de pâtes contenant des micro et macro particules allant le plus souvent de 0,005 à 30 microns constituées de quartz, de silice et de zirconium. Présentées en deux pâtes, la base et le catalyseur, qui une fois mélangées durcissent (autopolymérisation), ou en une pâte (photopolymérisation), ils nécessitent une technique rigoureuse : protection de la pulpe par un fond de cavité, préparation de l'émail (mordançage) mise en place d'un agent de liaison (collage) avant d'être mis en place (polymérisation). Ils ne sont pas dénués d'inconvénients : plus ou moins grande résistance à l'abrasion, usure, étanchéité variable, toxicité pour la pulpe dentaire, voire allergicité. Ce sont donc des produits modernes, esthétiques, voire performants, mais à manipuler avec précaution.
Les verres ionomères
Matériau d'usage encore plus récent, ce sont en fait des ciments verres ionomérés, qui ont pour intérêt de permettre des restaurations ou des reconstitutions esthétiques « couleur dent ». Ils se présentent sous la forme d'une poudre à laquelle on associe un liquide formant une pâte qui vient remplir la cavité lésionnelle. Plus ou moins translucides, existant en plusieurs teintes selon l'effet recherché, on leur reconnaît comme avantages de bonnes capacités d'adhérence à l'émail, une étanchéité, des bords fiables, une absence de toxicité pour la pulpe, une libération plus ou moins importante d'ions fluors, source de prévention des caries.
Les petits derniers...
• Les compomères : hybrides composites et verre ionomère, ils en allient les avantages.
• Les ceromers : hybrides céramiques et polymères, ils offrent les avantages des céramiques et des composites.
Face à une carie, les praticiens doivent en assurer l'élimination, puis réaliser une réparation qui assure au mieux le compromis entre restitution de la fonction masticatoire, exigence esthétique et moindre innocuité pour la plus grande pérennité possible. Actuellement, deux matériaux assurent au mieux cette fonction : l'amalgame qui, malgré les débats actuels, reste un produit irremplaçable et les composites, certes plus modernes et plus esthétiques, mais non dénués d'inconvénients.
Source : adf.asso.fr
• Sookyoung Kwon : « Culture de bactéries anaérobies de la chambre pulpaire nécrosée » ; Journal of Korean Academy of Conservative Dentistry ; (1991).
• Sookyoung Kwon : « Étude de l'effet sur la douleur de la capsaïcine au niveau du bulbe rachidien » ; Journal of Korean Academy of Conservative Dentistry ; (1991).
• Hyerang Kin M.D., Sookyoung Kwon D D S. et al. : « Culture d'Helicobacter pylori dans la plaque dentaire des patients atteints de pathologie gastroduodénale » ; Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy ; (1999).
• Sookyoung Kwon : « Cas Clinique avec Honigum » ; Newletter DMG ; (05 / 2006).
• Sookyoung Kwon : « Prise d'empreintes dans la procédure implantaire »; Australian Dental Practice ; (Juillet / Août 2008).
