CI VIDÉO
22/03/10 - DENTOSCOPE 62/21
De la prise de décision à la mise en place de la prothèse
Dr Gérard BAUDOIN, Caroline RUFFAT
Ces vidéos abordent l'ensemble des étapes qui conduiront, depuis la prise de décision, à la pose d'une prothèse implanto-portée.
CAS N°1 - Réf. Vente : CCL322. Drs G. Girot, Ph. Tramba , N. Eid, J.-L. Charrrier et P. Lesclous
Après une revue détaillée du bilan préliminaire, différentes solutions prothétiques sont analysées, aboutissant à la prise de décision d'une réhabilitation par pose d'implants et de prothèse implanto-portée. Le bilan pré-implantaire, ainsi que toutes les étapes cliniques, sont détaillés jusqu'à la pose de la prothèse.
Présentation du cas
Cette patiente de 49 ans se présente suite au descellement de son bridge mandibulaire. Les dents 46 et 47 sont extraites car elles laissent apparaître des lésions carieuses trop importantes. Ce cas présente la particularité d'avoir un endentement de canines incluses.
Un bilan préliminaire permet d'identifier les obstacles anatomiques qui, à la mandibule, sont évidemment les dents et le canal mandibulaire inférieur. Cette patiente présente une hygiène très acceptable. On constate une bonne épaisseur de la fibre muqueuse au niveau des sites édentés. Les modèles d'étude permettront d'observer les rapports intra et inter arcades. Ils permettront par la suite de concevoir un guide d'imagerie (Fig.1). Dans ce cas, la patiente se voit prescrire un scanner à rayons X pour confirmer un certain nombres d'incertitudes : la largeur de la crête, le positionnement du foramen mentonnier. Des coupes axiales d'acquisition et coupes vestibulo linguales permettront de prendre des mesures et de déterminer le positionnement et la taille de l'implant qui sera posé. Elles serviront également à identifier les obstacles majeurs, tel que le canal mandibulaire, qui sera marqué en rouge sur le calque. On notera aussi la zone de sécurité de 2 mm (Fig.2).
Chirurgie en deux temps
On pratique une incision classique crestale et succulaire. On procède au forage en plaçant, à l'issu de chacun d'entre eux, un indicateur de direction qui permettra de valider la position des implants et l'axe de forage (Fig.3). Les quatre implants de 4 mm sont posés à une vitesse de 20µ cm, puis à 35µ cm. Les vis de couvertures sont mises en place. On suture les sites implantaires. L'empreinte est prise selon un procédé associant le plâtre à des élastomères. La prothèse céramo métallique est par la suite réalisée en laboratoire (Fig.4).
Test de Sheffield
Les capuchons de cicatrisations sont déposés afin de procéder à l'essayage de la prothèse en bouche. L'état gingival est très satisfaisant. On procède au test de Sheffield modifié sur la prothèse. On enduit les embases de silicone, on met la prothèse en place et on attend la prise du matériau. Une fois cela fait, on dépose le bridge et l'on constate un niveau totalement homogène du matériau. On nettoie le bridge des résidus de silicone puis on le désinfecte dans un bain à la chlorexidrine avant de le replacer en bouche. On vérifie pour finir l'occlusion (Fig.5 et 6).
CAS N°2 - Greffe pédiculée de conjonctif enfoui et pose d'un implant en 24 - Réf. Vente et VOD : CCL323 - Drs V. Bensoussan, C. Bozon, et R. Tordjman
Nouvelles approches en chirurgie plastique péri-implantaire et parodontale
Il s'agit de placer un implant pour remplacer la 24. Le volume osseux disponible est des plus favorable. Il n'en est pas de même pour l'environnement gingival qui présente au niveau de l'édentation, une concavité vestibulaire inesthétique au niveau du sourire. Il est prévu d'augmenter ce volume gingival en profitant de l'acte chirurgical de la pose de l'implant. Pour ce faire, nous allons procéder à une greffe pédiculée de conjonctif enfoui par la technique du rouleau (Fig.7). On procède à une anesthésie para apicale et vestibulaire afin d'avoir une bonne vaso construction. Lorsque l'on fait un prélèvement au niveau du palais, on se servira de l'aiguille pour connaître la quantité de tissus dont on dispose (Fig.8).
Préservation des papilles
L'incision se fera à distance des papilles afin de les préserver. Une incision de décharge en trapèze sera faite en vestibulaire et en mésial. En palatin du sommet de la crête, on fera une incision au niveau de la gencive attachée uniquement sur l'épithélium (Fig.9). Décoller en palatin un petit volet épithélial en épaisseur partielle. Afin de savoir si ce volet est suffisamment grand, on le mesure à l'aide d'une sonde parodontale. On décolle ensuite le conjonctif en continuant l'incision en épaisseur totale, jusqu'en vestibulaire (Fig.10). On démarre le forage à l'aide d'une fraise boulle en se positionnant au milieu de la crête afin de marquer le point d'impact. On poursuit avec un foret de 2 mm en se positionnant en parallèle des dents latérales, et ainsi de suite jusqu'au foret terminal de 3,7 mm (Fig.11). On place l'implant de 4 mm à une vitesse de 10 à 20 tours minute. On pose ensuite une vis de couverture (Fig.12).
Laxité du lambeau
On remet le lambeau en place, puis on fait un point afin de maintenir le lambeau et le conjonctif. On vérifie la laxité du lambeau afin d'éviter toute tension. On suture le lambeau vestibulaire avec le palatin puis on passe aux incisions de décharge en vérifiant que le lambeau pédiculé reste bien à la place qu'on souhaite lui donner (Fig.13).
Pour lire la vidéo, deux procédés existent :
• Le Progressive Download
utilise à la base un simple serveur web. Le serveur web transmet les données le plus rapidement possible, sans se soucier d'identifier la compression du fichier vidéo. Sur la plupart des plates-formes (Windows Media, Flash, Real), le lecteur permet de démarrer le visionnement du clip avant que le fichier ne soit entièrement transféré. Dès qu'il y a assez de données pour procéder à une lecture continue, le lecteur se met à jouer le clip.
• Le Streaming Server (serveur de diffusion en continu).
Ce serveur est en fait un logiciel qui reconnaît le format des fichiers, la bande passante disponible, la structure des fichiers et prend en compte la façon dont le fichier est lu sur le lecteur client. Cette méthode transmet les données en fonction du débit du fichier demandé. Contrairement au progressive download, le fichier ne se retrouve pas dans son entièreté sur l'ordinateur de l'internaute. Les données envoyées sont affichées, puis éliminées aussitôt. Les logiciels de streaming les plus élaborés, comme Windows media serveur et Flash media serveur, autorisent une lecture instantanée de la vidéo sans aucun chargement préalable, permettant ainsi une navigation dans la vidéo comme sur un DVD. Ce sont ces techniques qui sont utilisées par les sites proposant des vidéos à la demande (VOD).
Le Rich-media
Aujourd'hui, la diffusion de vidéos sur Internet se perfectionne et s'enrichit, notamment grâce à la technique rich-media. Sa particularité est de rendre interactif n'importe quel support vidéo (retransmission de conférences, séminaires, assemblées générales, formations, reportages, présentations produits, concerts...) grâce à la synchronisation de textes explicatifs, de fichiers Power Point, photos, graphiques ou autres documents complémentaires. Par son biais, certains organismes de formation (universitaires et professionnels) peuvent désormais transmettre leurs connaissances à distance. À la performance de l'intervenant, filmée et retransmise en direct ou en différé, seront associés l'organisation des cours, les documents supports... Pour les entreprises, l'utilisation de ces nouveaux supports visuels interactifs (streaming / web TV / webcasting), augmente l'impact de la communication. En interne, le rich-media améliore la réactivité et la transmission d'informations. Les échanges sont facilités et le message plus percutant. Que se soit pour une réunion, un séminaire ou un communiqué, ce support permet aux employés d'être tenus informés d'une manière simple et claire. Nul doute que le rich-media est en phase de devenir le support incontournable de ces prochaines années...
